Nykyisen perheterapian ideologisista kerrostumista

Timo Sampolahti, FT, TM, kouluttajapsykoterapeutti (perheterapia), integratiivinen psykoterapeutti (JyU), yksityinen psykoterapeutti

Aarno Laitila, FT (psykologia), dosentti, kouluttajapsykoterapeutti, yliopistonlehtori, Jyväskylän yliopisto, Psykologian laitos

Artikkeli on toinen osa artikkelikokonaisuudesta, joka käsittelee perheterapian aate- ja tiedehistoriaa pelaamisen ja vapauden näkökulmista. Nyt esillä oleva jälkimmäinen osa pyrkii tulkitsemaan perheterapiassa tapahtunutta kielellistä käännettä osittain toisin kuin yleensä on ollut tapana tehdä. Liitämme tapahtuneen paradigmaattisen muutoksen Isaiah Berlinin käsitykseen kahdesta periaatteellisesti sovittamattomasta vapauden käsitteestä, jotka ovat hallinneet eurooppalaista poliittista filosofiaa. Ne ovat positiivinen ja negatiivinen tulkinta vapaudesta.

Käytämme esimerkkinä reflektiivistä perheterapiaa ja avoimen dialogin hoitofilosofiaa, joissa positiivinen vapauden tulkinta tulee kauniisti näkyviin. Siinä missä reflektiivisen terapian käytäntöjä voidaan tulkita joko interventiivisesti tai non-interventiivisesti, avoimen dialogille tyypillistä ajattelua voi tulkita vain toisella tavalla: ilmaisuna non-interventiivisyydestä ja positiivisesta vapaudesta. Lisäksi viittaamme kahteen tuoreeseen psykoterapiatutkimukseen; Tomi Bergströmin väitöskirjaan avoimen dialogin tuloksellisuudesta psykoosien hoidossa, ja Åsa Slotten väitöskirjaan traditionaalisemman anoreksian hoidon vaikutuksista. Vaikuttaa alustavasti siltä, että erilainen hoitofilosofia ja erilainen lääketieteellinen peruskatsomus johtaa myös erilaisiin sairauden ja hoidon narratiiveihin. Ts. erilaisia hoitofilosofioita olisi syytä tarkastella paitsi vaikuttavuuden, myös niiden synnyttämien narratiivien kautta. Lopuksi väitämme, että perheterapian ytimessä on repeämä tai monitulkintaisuus, jota ei voi korjata. Siihen sisältyy erilaisia ja peruuttamattomasti yhteen sovittamattomia aineksia, jotka yhdessä ja ristiriitaisina synnyttävät kuvan siitä, mitä perheterapia on. Käsitys perheterapiasta kokonaisuutena voi syntyä vain, jos otamme nämä erilaiset ja ristiriitaisetkin ainekset huomioon.

Sokrates: Hyve ei ole hänessä puhtaana, koska hän on jäänyt vaille parasta vartijaa.
Adeimantos: Mikä se on?
Sokrates: Järki liittyneenä runotarten suomaan sivistykseen. Se yksin voi taata omistajalleen hyveen koko eliniäksi.
-Platon 410 eaa

”Ihmisellä ei ole luontoa…vaan historia.”
-José Ortega y Gasset 1941

Johdanto

Kirjoituksemme on toinen osa kaksiosaisesta artikkelikokonaisuudesta, jonka ensimmäinen osa ilmestyi Perhe- ja pariterapia -lehden numerossa 2/2020. Tavoitteemme tässä artikkelissa on jatkaa perheterapian kehityksen tarkastelua pelimetaforan näkökulmasta ja siten luoda kuvaa 1990-luvun jälkeen kehittyneen perheterapian aatehistoriallisesta sijoittumisesta. Pelimetaforan lisäksi hyödynnämme ajatusta inhimillisestä vapaudesta ja erityisesti Isaiah Berlinin (1958/1969) esittämää jakoa negatiiviseen ja positiiviseen vapauteen. Tarkastelemme perheterapioita nimenomaan psykoterapioina, siis lääketieteeseen ja etenkin psykiatriaan jäsentyvinä hoitomuotoina. Valitsemamme näkökulma rajaa sitä, mitä voimme nähdä. Onhan perheterapia keskeisesti myös jotain muuta. Sitä voitaisiin aivan yhtä hyvin tarkastella esimerkiksi osana modernia sosiaalityötä ja interventiotutkimusta tai vastauksena sosiaalisen ympäristön muutoksiin. Vaikka perheterapiassa ovatkin viime aikoina korostuneet nimenomaan nämä muunlaiset äänet, rajaamme ne artikkelimme ulkopuolelle.

Postmoderni käänne perheterapiassa

Perheterapian historiassa on tapahtunut kaksi paradigmaattista muutosta: systeemisen perheterapian läpimurto 1950-luvulla ja postmodernin perheterapian synty 1980-luvun lopulla. Jos tällöin syntynyttä perheterapeuttista ajattelua vertaa esimerkiksi strukturaaliseen perheterapiaan tai strategiseen perheterapiaan, ei voi välttyä ajattelemasta, että on kyse paradigmaattisesta muutoksesta Thomas Kuhnin (1962/1994, 1974/1997) tarkoittamassa mielessä. Tätä vallankumouksellista muutosta on kuvattu eri tavoin ja se pyrittiin liittämään osaksi aikakauden ideologisia virtauksia (Smoliak & Strong, 2017). Puhuttiin milloin postmodernismista, milloin konstruktivismista ja milloin sosiaalisesta konstruktionismista (Berger & Luckman, 1967/1994; Varela ym. 1974; Gergen, 1985; Anderson & Goolishian, 1988; Hoffman, 1990; White & Epston, 1990). Rakentui uudenlaista perheterapiaa ja uudenlainen käsitys perheestä perheterapian asiakkaana.

Meistä vaikuttaa kuitenkin nyt – noin 30 vuotta myöhemmin – siltä, että tapahtuneessa muutoksessa oli ehkä enemmän kuin tuolloin ajateltiin kysymys kahdesta erilaisesta peruskatsomuksesta, jotka koskivat ihmisen perusluonnetta ja maailmaan asettumisen tapaa. Kiinnostus siirtyi pois pelaamisen säännöistä ja strategioista kohti pelaamisen sosiaalista kokemusta ja pelaamisen henkeä (Gadamer, 2006). Samalla perheterapian teoria ja käytäntö alkoivat kehittyä sellaisilla tavoilla, jotka asemoivat perheterapiaa uudenlaiseksi osaksi eurooppalaista aatehistoriallista maisemaa.

Uuden perheterapian historiallinen asema tulee näkyviin, jos perheterapiaa tarkastellaan toimintana, jossa pyritään lisäämään inhimillistä vapautta.

Kiinnittäessämme huomiota filosofi ja aatehistorioitsija Isaiah Berlinin huomautuksiin inhimillisen vapauden luonteesta, emme väitä, että tämä näkökulma olisi eksplisiittisesti ollut läsnä perheterapeuttisissa teorioissa tai niiden metateoreettisissa tarkasteluissa. Sen sijaan meidän näkökulmastamme Berlinin jaottelu tavoittaa jotain keskeistä siitä maaperästä, jossa postmoderni perheterapia kehittyi, ja joka osaltaan muokkasi syntyvää uutta ymmärrystä ja käytäntöä.

Isaiah Berlin kiinnitti jo vuonna 1958 pitämässään esitelmässä ”Two concepts of liberty” (Berlin, 1958/1969) huomiota siihen, että eurooppalaisessa poliittisessa filosofiassa on esiintynyt kaksi paradigmaattisesti erilaista käsitystä ihmisen vapaudesta ja suhteesta yhteisöönsä. Olemme tietoisia siitä, että Berlinin teoria on ollut ja on monella tapaa kiistanalainen ja kaikkea muuta kuin yleisesti hyväksytty. Toisaalta kaikki ihmisen vapauden tarkastelut, joita on esitetty Berlinin jälkeen ottavat jotenkin kantaa tai lähtökohdakseen Berlinin esittämät näkemykset. Meistä vaikuttaa siltä, että Berlin on kiistanalaisuudestaan huolimatta tavoittanut jotain intuitiivisesti merkittävää. Uskomme, että tarkastelumme tulee sen myös osoittamaan – ainakin psykoterapian ja sen historiallisen ymmärtämisen palveluksessa.

Negatiivinen vapaus

Berlinin (1958/1969) mukaan 1600-luvun lopulta lähtien brittiläisessä liberalismissa on korostettu ihmisen negatiivista vapautta. Tämän näkemyksen mukaan ihmisen tulisi voida olla mahdollisimman vapaa ulkoisista rajoitteista. Yhteiskunnan ja toisten ihmisten tulisi rajoittaa yksilön toimintaa mahdollisimman vähän – kuitenkin riittävästi, jotta turvallisuus ja ennakoitavuus voivat säilyä. Ihmisen suhdetta yhteisöönsä määrittelisi toisin sanoen mahdollisimman pitkälle viety individualismi. Yhteiskunnallisia rajoitteita on syytä hyväksyä vain siinä määrin kuin ne varmistavat näin ymmärrettyä vapautta. 1600-luvun lopulta lähtien juuri negatiivinen vapaus on ollut hallitseva tapa ajatella inhimillistä vapautta.

Se saa kauniin kuvauksen esimerkiksi Sigmund Freudin käsityksessä ihmismielen rakentumisesta ja psykoterapiasta (Greenberg & Mitchell, 1983). Freud (1917/2005, 1923/1993) kuvaa mielen kerroksittaista rakennetta, jossa käydään jatkuvaa keskustelua toisaalta viettiperustasta kumpuavien pidäkkeettömän vapauden impulssien ja toisaalta kulttuurisesti rakentuneen ja rajoituksia ylläpitävän yliminän välillä. Psykoterapian tavoitteena on luoda mahdollisimman avointa dialogia vapausimpulssien ja kontrolli-impulssien välille. Tällainen mielen rakenne on Freudin näkökulmasta välttämätön, jotta ihmisen elämä yhteisössä olisi ylipäänsäkään mahdollista. Sekä Freudin kuvaus mielen rakenteesta että tämän rakenteen tarpeellisuuden perustelu ovat yhdessä kuin negatiivisen vapauden ehkä tunnetuimman edustajan, Thomas Hobbesin teoksen Leviathan sisäistynyt muunnelma. Siinä Hobbes kuvaa ihmisyhteisön ns. luonnollista tilaa kaoottisena anarkiana, jossa ristikkäiset impulssit, tarpeet ja halut uhkaavat tuhota koko yhteisön, jos ihmiset eivät ole valmiita antamaan jonkinlaiselle valtiolliselle rakenteelle rajoittamatonta kontrolli- ja rankaisuvaltaa (Hobbes, 1651/1999). Tätä valtiollista rakennetta Hobbes kutsuu Leviathaniksi.

Hobbesin terminologinen valinta on mielenkiintoinen, koska Leviathan oli alun perin kanaanilaiseen mytologiaan liittynyt merihirviö, joka syö maailmanlopun koittaessa auringon. Hobbesin ratkaisu onkin tässä mielessä paradoksaalinen, eikä se tarjoa vakaata ratkaisua ihmisen vapauden ja sen rajoittamisen ongelmaan. Myös psykoanalyysissa Freudin jälkeen on pohdittu saman tyyppistä kysymystä arkaaisesta tai destruktiivisesta yliminästä, sen rakentumisen ja hoidon ehdoista. Sekä Freudin että Hobbesin ajatuksellisesta rakenteesta herää toinen kysymys, johon Hobbes ei kyennyt vastaamaan: Minkälainen tuollaisen kontrolloivan instanssin tulisi olla, jotta se rajoittaisi mahdollisimman vähän yksilöiden negatiivista vapautta, eli asettaisi mahdollisimman vähän ulkoisia rajoituksia ihmisten elämään? Hobbesin näköpiirissä oli ainoastaan kaksi hirviötä: valtiollinen Leviathan ja rajoittamaton inhimillinen vapaus, jotka kummatkin ovat perusluonteeltaan tuhoavia. Vaikka Leviathan on tullut merkitsemään erästä negatiivisen vapauden varhaista kuvausta, sitä voi lukea myös aikalaiskritiikkinä. Hobbes kirjoitti teostaan kahden suuren eurooppalaisen sodan, kolmekymmenvuotisen sodan (1618–1648) ja Englannin sisällissodan (1642–1651) varjossa. Kumpikaan sota ei ollut omiaan lisäämään luottamusta ihmisten rakentavaan ja rauhanomaiseen prososiaaliseen toimintaan. Kumpikin sota alleviivasi ja toi näkyviin ihmisyksilöiden, yhteisöjen ja myös valtiollisten toimijoiden destruktiivisen potentiaalin. Kaikkien kolmen kulttuuritietoisen pessimistin – Hobbesin, Freudin ja Berlinin – ajattelun taustalla on sotien varjo ja demoralisoiva vaikutus. Hobbesilla kolmekymmentävuotinen sota ja Englannin sisällissota, Freudilla ensimmäinen ja toinen maailmansota ja Berlinillä toinen maailmansota ja erityisesti Stalinin diktatuuri.

Myös edellisessä artikkelissamme kuvattuun matemaattiseen peliteoriaan ja sen perheterapeuttisiin sovelluksiin sisältyy samanlainen käsitys pelaajasta häikäilemättömän individualistisena oman negatiivisen vapauden ja hyödyn tavoittelijana. Toisin sanoen perheterapioissa on ajoittain esiintynyt näkemyksiä, joiden taustalla tuntuisi olevan edellisen kaltainen käsitys inhimillisestä vapaudesta destruktiivisuutena ja perheterapiasta tuon tuhoavuuden taltuttajana. Tähän viittaavat esimerkiksi ajoittain vallalla olleet sotilaalliset puhetavat, kun kuvattiin perheterapeuttisia interventioita. Silloin perheen vuorovaikutuksen katsottiin ajoittain synnyttävän hirviömäisiä systeemisiä muodostelmia, jotka perheterapian tuli voittaa. Saatettiin puhua ”likaisesta pelistä” (L’Imbroglio) tai ”systeemisistä harppuunoista” (Selvini Palazzoli, Cirillo, Selvini & Sorrentino, 1989; Prata, 1990/2003). Vaikka Hobbesin tulkinta negatiivisesta vapaudesta on esitetyllä tavalla paradoksaalinen, negatiivisen vapauden puolesta pidetyistä myöhemmistä puheenvuoroista tällainen ambivalenssi usein puuttuu, ja sen edistämistä on pidetty ristiriidattomasti hyvää tuottavana. Adam Smithistä lähtien esimerkiksi taloudellinen markkinaliberalismi edustaa tällaista ajattelua. Hieman filosofisemmin muotoiltuna samanlaista näkemystä edustaa Robert Nozick (1974). Kuten artikkelimme edellisessä osassa totesimme, myös esimerkiksi strukturaalista perheterapiaa luonnehtii aikakauden amerikkalaiselle eetokselle tyypillinen sitoutuminen sellaiseen idealistiseen kehitysoptimismiin, josta hobbesilainen ambivalenssi puuttuu. Silloin, kun perheterapiassa on pyritty maksimoimaan yksipuolisesti yksilön tai perheen negatiivista vapautta, on samalla jätetty huomiotta näin lisääntyneen inhimillisen vapauden destruktiivinen potentiaali, johon esimerkiksi juuri Hobbes viittaa.

Positiivinen vapaus

Berlin kuvailee myös toisenlaista vapauskäsitteen tulkintaa, jota voidaan jäljittää aina antiikin Ateenan demokratiaan asti. Tähän perinteeseen nivoutuu Berlinin toinen käsite: positiivinen vapaus. Positiivinen vapaus ei ole vapautta esteiden poissaolon mielessä, vaan se viittaa vapauteen elää autenttista elämää. Berlin on tämän toisenlaisen vapauden kuvauksessaan paljon velkaa Benjamin Constantille, joka puheessaan vuonna 1819, ”The liberty of the ancients and the one of the moderns”, hahmotteli ensimmäisenä ajatusta kahdesta yhteen sovittamattomasta vapauden käsitteestä (Constant, 1819/1988). Ateenan demokratiassa kansalaisen vapaus merkitsi kiinteää ja yhteen kietoutunutta suhdetta kaupunkivaltion yhteiskunnalliseen elämään. Tällaista yhteisöllisyyttä korostavaa suhdetta voisi kuvailla jollain tapaa jopa perhemäiseksi. Se edellytti aktiivista osallistumasta suoraan demokratiaan ja vaati paljon ajallisia resursseja. Platonin dialogissa Valtio kuvataan etääntynyttä suhdetta poliittiseen elämään eräänlaiseksi joko perhedynamiikan tai yhteiskunnan laajemman sosiaalisen dynamiikan aiheuttamaksi patologiseksi ilmentymäksi. Vetäytyminen sosiaalisista yhteyksistä ja kaupunkivaltion demokraattisesta elämästä merkitsee vetäytymistä autenttisesta elämästä:

”…Pojalla saattaa olla kunnon isä, mutta koska valtion asiat on järjestetty kehnosti, isä karttaa kunnianosoituksia, virkoja, oikeudenkäyntejä ja muuta tällaista touhua ja luopuu vaikka eduistaankin, kunhan saa elää rauhassa…” (Platon, 1981, 549c)

Platon ajattelee, että tällaisen vetäytymisen seurauksena sekä isän autenttinen elämä että hänen poikansa tasapainoinen kehitys estyvät.

Antiikin Ateenassa positiivinen vapaus merkitsi elämää poliksen eli kaupunkivaltion täysivaltaisena jäsenenä. Usein se on historiallisestikin merkinnyt elämää yhteisön jäsenenä, vuorovaikutuksellista elämää toisten kanssa. Siihen on liittynyt yhteisiä näkemyksiä, tavoitteita ja arvostuksia. Antiikin Ateenassa vapaus merkitsi vapautta noudattaa lakeja, joita on itse ollut mukana säätämässä. Tässä yhteydessä positiivinen vapaus merkitsi siis osallisuutta, ei maksimaalista oman negatiivisen vapauden toteuttamista. Kuten Hannah Arendt (1961) on huomauttanut, Ateenan kaupunkivaltiossa vapaus oli läpeensä poliittinen ja yhteisöllinen käsite. Antiikin ateenalaisilla ei ole ollut vapaan tahdon ja siihen kytkeytyvän vapauden käsitettä (Arendt, 1981). Antiikin kaupunkivaltion vapaus ja moderni vapaus jäävät siksi toisilleen vieraiksi. Nämä kaksi erilaista vapauden käsittämisen tapaa eivät ole Berlinin mukaan palautettavissa toisiinsa. Ne eivät myöskään ole minkään korkeammalla abstraktion tasolla olevan ykseyden dualistisia ilmenemismuotoja. Kuten Berlin itse kirjoitti:

Nämä eivät ole kaksi erilaista tulkintaa samasta käsitteestä. Ne ovat kaksi erilaista asennetta kysymykseen elämän päämäärästä. Tämä on syytä muistaa, vaikka joudummekin usein käytännön elämässä etsimään kompromisseja näiden kahden ehdottomuuden välille. Kumpikin näkemys esittää ehdottomia väitteitä, eivätkä nämä voi tulla samanaikaisesti tyydytetyiksi (…) Kumpikin näkemys perustuu luovuttamattomiin periaatteisiin, jotka oikeutetusti edustavat ihmiskunnan kaikkein perustavimpia pyrkimyksiä. (Berlin 1958/1969, 51–52. Suom. Sampolahti)

Berlin ei suhtautunut positiivisen vapauden käsitteeseen kovinkaan innostuneesti. Hän kehitti malliaan melko pian Hitlerin fasistisen diktatuurin jälkeen ja Stalinin kommunistisen diktatuurin vielä ollessa voimissaan tai ainakin tuoreessa muistissa. Historiallinen konteksti vaikutti sekä hänen toiveikkuuteensa että hänen näkemiinsä uhkakuviin. Kuitenkaan käsitteelliseen jakoon itseensä ei sisälly moraalista arvolatausta. Niinpä sitä ovat hyödyntäneet sekä negatiivisen että positiivisen vapauden kannattajat.

Tämä luonteeltaan aatehistoriallinen jako auttaa myös ymmärtämään sitä, mistä edellä kuvatussa perheterapeuttisen ajattelun murroksessa oli kysymys. Se auttaa asettamaan kielellisen käänteen jälkeen syntynyttä perheterapiaa aate- ja kulttuurihistorialliseen kontekstiinsa. Erityisesti tämä tulee näkyviin reflektiivisen perheterapian erilaisissa tulkinnoissa ja suomalaisen perheterapian kansainvälisesti eniten huomiota saaneessa hoitomuodossa: Yrjö A. Alasen (1993) työstä kehittynyttä, myöhemmin Jukka Aaltoseen (Aaltonen ym., 2000) ja Jaakko Seikkulaan (2021) henkilöitynyttä verkostomaista, dialogista ja tarpeenmukaista  psykoosien hoitomallia – josta myöhemmin kehittyi kansainvälisestikin huomiota saanut open dialogue –hoitofilosofia, jonka sovellutukset ovat myös laajentuneet psykoosien hoidon ulkopuolelle.

Reflektiivinen perheterapia

Reflektiivisyys itsessään on ollut aina osa psykoterapioita – sekä potilaan/potilaiden ja terapeutin introspektiona että terapiatilanteessa tapahtuvana yhteisenä kokemusten ja tulkintojen reflektointina. Varsinaisesta reflektiivisestä perheterapiasta on alettu kuitenkin puhua vasta vuodesta 1985 lähtien, jolloin Tom Andersenin työryhmä muutti milanolaiselle perheterapialle tyypillistä toimintatapaa, jossa terapeuttitiimi keskusteli omassa keskuudessaan perheen tilanteesta ja päätti, minkälaisen palautteen terapeutti kertoi perheelle. He päättivät tehdä terapeuttitiimin keskustelun näkyväksi perheelle siten, että perhe saattoi kuunnella terapeuttitiimin käymää keskustelua perheen tilanteessa. Andersen on kertonut uuden työtavan syntytilanteesta maaliskuussa 1985 seuraavasti:

Vuosia sitten ohjasimme nuorta perheterapeuttia, joka toistuvasti vaipui pessimismiin keskustellessaan potilasperheensä kanssa. Ne kolme meistä, jotka kuuntelimme keskustelua yksisuuntaisen peilin takana, pyysimme hänet kolme kertaa keskustelemaan tilanteesta. Ehdotimme hänelle toiveikkaampia kysymyksiä ja näkökulmia. Mutta hän vajosi toistuvasti takaisin toivottomuuteen ja pessimismiin. Tiesimme, että kummassakin huoneessa oli mikrofonit ja kaiuttimet, joten kysyimme perheeltä ja terapeutilta, haluaisivatko he kuunnella, kun me keskustelemme. Laitoimme valot ja mikrofonit päälle ja perhe kuunteli terapeuttinsa kanssa yhdessä keskusteluamme. Tämän jälkeen he jatkoivat yhteistä keskusteluaan myönteisemmässä ja toiveikkaammassa hengessä. Myöhemmin keskustellessamme tästä innovaatiosta meitä kosketti, että kaikki olivat pitäneet siitä. Perhe piti siitä, terapeutti piti siitä, me pidimme siitä. Ja kaikki, keiden kanssa keskustelimme kokemuksestamme, pitivät siitä. Näin syntyi reflektoiva tiimi. (Andersen 1987, 415)

Näin keskustelusta itsestään tuli se palaute ja interventio, joka perheelle välitettiin. Tämän jälkeen perheellä oli mahdollisuus halutessaan jatkaa keskustelua tiimin esittämistä teemoista yhdessä terapeuttinsa kanssa. Syntynyt rakenteellinen ratkaisu demokratisoi reflektiivisen funktion potilaiden ja terapeuttitiimin yhteiseksi tehtäväksi. Tällaista terapeuttista käytäntöä alettiin kutsua reflektiiviseksi, tai oikeastaan reflektoivaksi (reflective, reflekterende) tiimiksi. Myöhemmin kehitys kulki yhä demokraattisempaan suuntaan siten, että ajatus terapeuttisen tilanteen rakenteesta muuttui joustavammaksi ja reflektiivisyys toteutui yhä useammin osana terapeuttista keskustelua ilman jäykkää vuorottelua (Anderson, 1997). Reflektiivisen perheterapian kehitys muodostaa toisin sanoen jatkumon, jonka keskeisimpinä vaiheina ovat sirkulaarisen haastattelun tunnistaminen interventioksi, reflektoiva työryhmä ja postmoderni perheterapia, jossa reflektiivinen funktio toteutuu vapaasti ja demokraattisesti terapeuttien ja potilaiden välisessä vuorovaikutuksessa.

Jos edellä mainittua Andersenin kuvausta reflektoivan tiimin synnystä tarkastellaan pelin ja pelaamisen näkökulmista, voidaan esittää seuraavanlaisia osin ristiriitaisiakin huomioita:

1. Perheen vuorovaikutuksen sääntöjen näkökulmasta voitaisiin ajatella, että perheen keskustelua ja itseymmärrystä oli säädellyt normi, että toiveikkuus ja optimismi eivät kuulu eivätkä saakaan kuulua perheen tapaan reflektoida itseään ja toimintaansa. Terapeutti yritti vaikuttaa tähän normiin, mutta päätyi toistuvasti seuraamaan kyseistä sääntöä. Tästä näkökulmasta työskentelytavan muutos näyttäytyy interventiona, joka mahdollistaa säännön muokkaamisen ja siten ainakin lähtökohtaisesti valinnan mahdollisuuden.
2. Yksilöllisten strategioiden näkökulmasta reflektiivisen tiimin keskustelu näyttää eräältä mahdollisuudelta, jonka perheen jäsenet voivat halutessaan omaksua osaksi omaa yksilöllistä strategiarepertuaariaan. Siten perheen vuorovaikutuskokonaisuus voi vähitellen muokkautua vähemmän destruktiiviseen suuntaan.
3. Kolmanneksi voidaan myös ajatella, että reflektiot eivät kohdistu lainkaan pelin sääntöihin tai yksilöllisiin strategioihin, vaan pelin henkeen (Geist, Spirit), joka on transsendentaalista suhteessa muihin pelaamisen dimensioihin. Reflektioiden voidaan siis ajatella kohdistuvan pelatuksi tulemisen kokemukseen ja siten ilmaisevan jotain sellaista, joka ei palaudu pelin sääntöihin ja pelaajien yksilöllisiin strategioihin.

Esitetyistä kolmesta vaihtoehdosta voidaan pelkistää kaksi erilaista näkemystä siitä, mistä reflektoivassa keskustelussa on kyse: interventiivinen ja kommunaalinen tulkinta reflektioiden kohteesta ja tarkoituksesta. Kuten esimerkiksi Harlene Anderson ja Harry Goolishian ovat todenneet, perheterapiassa on koko sen olemassaolon ajan vaikuttanut kaksi erilaista ja vaikeasti sovitettavaa filosofista uskomusta perheterapian menetelmistä ja olemuksesta (Goolishian & Anderson, 1992). Toinen on Interventiivinen, jota esimerkkimme kaksi ensimmäistä tulkintavaihtoehtoa edustavat. Ja toinen on non-interventiivinen, jota puolestaan edustaa esimerkkimme kolmas vaihtoehto. Peruskatsomusten vastakkaisuus palautuu Gregory Batesonin (1972, 1976) ja Jay Haleyn (1976/2003) erilaisiin käsityksiin psykoterapiasta. Siinä, missä Haley tulkitsi institutionaalisesta roolista lähtien terapeutin tehtävää vallan ja strategian käsitteiden avulla, siinä Bateson ajatteli, että vallan käsite osana psykoterapiaa on paitsi korruptoiva ja siten moraalisesti ongelmallinen myös epistemologisesti harhaan johtava. Hänen näkökulmastaan valta, strategia ja manipulaatio rakentuvat virheelliseen käsitykseen sekä ihmismielen luonteesta että ihmisten välisen vuorovaikutuksen logiikasta (Bateson, 1972, 1976). Esitetty ristiriita koskee eurooppalaisen ajatteluperinteen ja sellaisena myös perheterapeuttisen ajattelun filosofisia perusteita ja on siten aidosti ja peruuttamattomasti teoreettinen kysymys. Se ei ole empiirisesti ratkaistavissa. Toisin sanoen kysymys reflektiivisyyden ymmärtämisestä ei ratkea ajattelemalla, että ne ovat toisaalta interventiivisiä kielellisiä eleitä ja toisaalta taas viittauksia sääntöjen ja strategioiden suhteen transsendenttiin kokemukseen pelaamisesta ja pelin pelatuksi tulemisesta. 

Interventiivistä tulkintaa voidaan tarkastella myös Berlinin esittämän kahdenlaisen vapauden näkökulmasta. Interventiivinen tulkinta perustuu ajatukseen, että sairaus, oire, vuorovaikutuksellinen vaikeus tms. ovat esteitä, jotka estävät yksilöllistä tai systeemistä vapautta toteutumasta. Silloin on luontevaa pyrkiä poistamaan näitä vapauden toteutumisen esteitä – ja käyttää yksipuolista, asiantuntijuuteen perustuvaa valtaa tavoitteen saavuttamiseksi. Näin tulee myöskin Haleyn myönteinen suhtautuminen vallankäyttöön ymmärrettäväksi. Terapeuttiset interventiot vertautuvat tässä näkemyksessä vallankumoukseen, insinööritieteisiin ja lääketieteeseen. Juuri tässä mielessä Haley ja Bateson ovat sovittamattomassa näkemyksellisessä ristiriidassa keskenään. Tätä ristiriitaa Goolishian ja Anderson kutsuvat interventiivisyyden ja non-interventiivisyyden väliseksi ristiriidaksi (Goolishian & Anderson, 1992). Berlinin näkemys kahdenlaisesta vapaudesta ikään kuin eksplikoi täsmällisemmin ja aatehistoriallisesti juurevammin Andersonin ja Goolishianin ajattelussa jo olevan oivalluksen ajattelumme perusteita koskevasta peruuttamattomasta ristiriidasta. Samalla tämä ristiriita voidaan jäsentää alkuperäisiin aatehistoriallisiin yhteyksiinsä. Kysymys ei siis ole vain perheterapian kehitykseen ja sen ymmärtämiseen liittyvästä ristiriidasta. Kysymys on aidosta filosofisesta ja aatehistoriallisesta konfliktista, jota ei voida periaatteessakaan ratkaista; ei ajattelemalla, eikä myöskään empiirisellä tutkimuksella.

Ajatus positiivisesta vapaudesta on puolestaan läsnä pelaamisen kommunaalisessa tulkinnassa. Se esiintyy selkeimmin toisaalta Arlene Katzin ja John Shotterin kuvauksissa reflektiivisen terapian luonteesta (Katz & Shotter, 1996; Shotter, 1993) ja toisaalta taas Gadamerin (2006) pelatuksi tulemisen tarkastelussa, jossa pelatuksi tuleminen vertautuu taideteoksen kokemiseen. Katzin ja Shotterin näkökulmasta reflektiivisessä perheterapiassa rakentuu – ei rakenneta – uutta sosiaalista todellisuutta. On tärkeää huomata, että heidän tulkinnassaan terapeuttisessa prosessissa syntyy eräänlainen kaksoissubjekti. Terapeutit sen enempää kuin perheenjäsenetkään eivät ole prosessin ainoita subjekteja. Terapeuttinen vuorovaikutus synnyttää terapeuttisen kolmannen, jota Thomas Ogden (1994) ja Jessica Benjamin (2017) ovat kutsuneet analyyttiseksi kolmanneksi. Tämä yhteisesti synnytetty kolmas on prosessin varsinainen subjekti. He viittaavat ranskalaisen arkkitehdin ja fenomenologisen filosofin Gaston Bachelardin ilmaisuun uusi poeettinen kuva. Teoksessaan Tilan poetiikka (Bachelard, 2003) Bachelard puhuu fenomenologisesta kuvittelusta, jossa rakentuu mielikuvia, uusia poeettisia kuvia, jotka saavat koskettaa, kuljettaa uusiin maailmoihin ja rakentua kaikessa rauhassa tavoitteellisten pyrkimysten häiritsemättä prosessia. Nämä kuvat eivät ole rationaalisia, eivät tarkkarajaisia, eivätkä käsitteellisesti määriteltyjä. Sellaisina ne vain veisivät ”vieraisiin asumuksiin”. James ja Melissa Griffith ovat kuvanneet tällaista reflektiivistä asennoitumista ja toimintaa seuraavasti:

Havainnot jaetaan, konsultit [reflektiivisen työryhmän jäsenet] korostavat heissä heränneitä ajatuksia, mielikuvia ja kuvitelmia enemmän kuin arvioita, arvostelmia ja selityksiä siitä, mitä he havaitsevat. (Griffith & Griffith, 1992)

Kuten olemme toisaalla todenneet, reflektoivan työryhmän osallistumisen eetos muistuttaa käyskentelyä taidemuseossa:

Työryhmä pysähtyy kunkin taideteoksen äärelle, tulee puhutelluksi, ja antaa heräävien poeettisten kuvien viedä asumuksiin, jonne ne näyttävät tietä. (Sampolahti, 2020)

Edellä kuvaillun kaltaista terapeuttista käytäntöä on usein pyritty liittämään osaksi hermeneuttista filosofiaa (Andersen, 1996). Mutta siitä huolimatta reflektiivisen psykoterapian ymmärtämisessä ei ole hyödynnetty Gadamerin näkemystä pelaamisesta. Se on yllättävää, koska hänen tulkintansa pelaamisen subjektista auttaisi nähdäksemme näin ymmärretyn terapeuttisen praksiksen ymmärtämistä. Samalla se tarjoaisi kriittisen näkökulman siihen, miten pelin käsitettä on perheterapiassa käytetty sekä perheen vuorovaikutuksen että perheterapeuttisen vuorovaikutuksen kuvaamiseen ja ymmärtämiseen.

Gadamer (2006) esittää käsityksensä pelaamisen subjektista osana tarkastelua, jossa hän lähestyy kysymystä taiteen ontologiasta ja sen hermeneuttisesta merkityksestä. Hänen näkökulmastaan pelissä ilmenee jotain sellaista, joka ylittää sekä pelin säännöt että pelaamisen yksilölliset strategiat. Peliin liittyy aina myös pelatuksi tulemisen kokemus, joka on ontologisessa mielessä transsendenttia suhteessa sääntöihin ja strategioihin. Gadamer puhuu pelatuksi tulemisesta eikä pelaamisesta, koska hän haluaa korostaa, että pelaamistilanteessa pelaajat eivät ole pelaamisen subjekteja vaan subjekti on itse peli.  Pelaajat tulevat vedetyiksi mukaan pelaamistapahtumaan ja uppoutuvat siihen. Peliin sisältyy siis emergentti ominaisuus, jonka pelatuksi tuleminen synnyttää. Käsityksemme mukaan reflektiot reflektoivassa perheterapiassa kohdistuvat juuri tähän pelaamisen emergenttiin ulottuvuuteen, joka ei ole vallitsevan pelimetaforan mukaisesti tavoitettavissa. Jos pelaamista pidetään eräänä inhimillisen suhteessa olon perusmuotona, myös siihen sisältyy ulottuvuuksia, jotka eivät ole loogis-rationaalisesti ymmärrettäviä. Katzin ja Shotterin näkemysten mukaisesti näiden ulottuvuuksien puhuteltavaksi voi vain seisahtua, mutta niitä ei voi manipulatiivisesti hallita. Gadamerin mukaan pelaajat eivät ole pelin subjekteja, vaan pelin subjekti on aina itse peli.

Myös pelin ja reflektiivisyyden spekulatiivista tulkintaa voidaan tarkastella Berlinin aatehistoriallisen dikotomian perusteella. Tällöin puhe pelaamisen ja reflektiivisyyden kokemisesta viittaa positiivisen vapauden ideaan. Pelaamisen ja perheterapian tavoitteena ei silloin olekaan vapauden esteiden poistaminen, vaan särkyneen sosiaalisen yhteyden palauttaminen. Pelaamisen tavoite ei tyhjennykään voittamisen tavoitteluun eikä perheterapian merkitys tyhjenny oirereduktioon. Tästä näkökulmasta perheterapia ei edes pyri oirereduktioon, vaan ihmisen kohtalolle välttämättömän yhteisösuhteen ja läsnäolon uudelleen rakentamiseen ja autenttisen elämän elämiseen. Tähän positiivisen vapauden näkökulmasta kumpuavaan psyko- ja perheterapianäkemykseen on vaikeaa yhdistää käsitystä perheterapiasta ainakaan positivistisesti ymmärrettynä lääketieteellisenä hoitona. Korkeintaan voidaan sanoa, että tällaisella psykoterapialla voi olla, ja onkin, lääketieteellisiä seurauksia. Psykoterapiassa valmentaudutaan tekemään sellaisia yksilöllisiä ja yhteisöllisiä muutoksia ja valintoja, jotka toteutuessaan tukevat terveyttä ja hyvinvointia. Psykoterapian sisäisen luonteen kokonaisuuden ymmärtämiseen lääketiede sopii kuitenkin huonosti. Samaan aikaan on kuitenkin todettava Berlinin hengen mukaisesti, että psykoterapiaa voi varsin hyvin tulkita kummalla tavalla tahansa. Psykoterapian käsittämisen ytimessä on repeämä, jota ei voi korjata. Psykoterapiaa voi tarkastella perustellusti kummalla tavalla tahansa, mutta kumpikaan näkemys ei voi omia itselleen totuutta psykoterapiasta. Kumman tahansa näkemyksen laiminlyöminen synnyttää vain psykoterapian irvikuvan. Psykoterapiaa voi tulkita toimintana, jonka tavoitteena on lisätä inhimillistä vapautta. Mutta jos ajattelemme näin, sitoudumme samalla siihen sovittamattomaan ristiriitaan, joka liittyy inhimillisen vapauden käsittämiseen, ja jonka Anderson ja Goolishian niin kauniisti muotoilivat psykoterapian omista lähtökohdista.

Avoimen dialogin hoitofilosofia

Tarkoituksenamme ei ole antaa kattavaa kuvausta avoimen dialogin hoitomallista, vaan tarjota eräs näkökulma, joka valaisee sekä näiden terapioiden suhdetta reflektiiviseen perheterapiaan että niiden suhdetta edellä kuvattuun Berlinin käsitykseen positiivisesta vapaudesta. Reflektiivinen perheterapia ja Keroputaan sairaalassa kehitetty verkostomainen, tarpeenmukainen ja dialoginen työote syntyivät läheisessä vuorovaikutuksessa toistensa kanssa. Se toteutui mm. pohjoiskalotin perheterapiakongresseissa. Niinpä ei ehkä voidakaan sanoa, että kyseessä olisi kaksi erilaista näkökulmaa tai psykoterapeuttista traditiota. Pikemminkin kyse on kahdesta saman peruskatsomuksen muunnelmasta. Kumpikin psykoterapeuttinen käytäntö sitoutuu ajatukseen todellisuuden sosiaalisesta rakentumisesta ja vierastaa diagnoosi- ja interventiokeskeistä lähestymistapaa inhimilliseen kärsimykseen.

Toisaalta suomalaista avoimen dialogin työskentelyotetta voidaan tarkastella myös sen kehityksen päätepisteenä, joka alkoi Yrjö O. Alasen (1993) työryhmän työstä ja kehittyi Jukka Aaltosen (2000) edelleen muovaamana kohti sitä näkemystä, joka kiteytyi Keroputaan sairaalassa syntyneeksi dialogiseksi ja tarpeenmukaiseksi tavaksi ajatella psykoosia ja sen hoitoa (Haarakangas, 1997; Seikkula & Alakare, 2004; Bergström, 2020; Seikkula, 2021). Kummastakin näkökulmasta näyttää siltä, että kehityksellä on ollut sama suunta. Interventiiviset painotukset ovat vuosien kuluessa vähentyneet ja dialogisuudesta on vähitellen kehittynyt näkemys ihmisen kohtalosta ja elämästä. Avoin dialogi vaikuttaa tästä näkökulmasta eräänlaiselta rekapitulaatiolta, jossa pyritään palauttamaan kärsivien ihmisten kokemukset jälleen dialogin piiriin – tai voitaisiin myös sanoa inhimillisen yhteyden ja kanssaihmisyyden piiriin. Näin on kuljettu varsin kauas ajatuksesta, että psykoterapiassa olisi ensi sijassa kysymys oireiden poistamisesta ja tässä mielessä negatiivisen vapauden lisäämisestä.

Psykoterapioiden historiassa on aiemminkin ollut joitain rinnakkaisilmiöitä, joissa on pyritty löytämään ilmaisua samansuuntaisille käsityksille. Esimerkiksi Martti Siiralan (1983) ajatteluun liittyy näkemys sosiaalipatologiasta, joka tarkoittaa, että sairastumisessa on viime kädessä kyse yhteisöllisestä prosessista, jossa sairaus on katkos yhteisöllisessä taakkojen jaossa. Tästä näkökulmasta psykoterapiaa voi ajatella yhteisöllisyyden vaurion korjaamisena. Siinä kärsimys, mikä ei voinut tulla yhteisesti koetuksi, palautuu yhteisesti kannetuksi ja ymmärretyksi. Ilmaisua tälle samalle näkemykselle ovat tavoitelleet myös esimerkiksi William B. Stiles (2001) assimilaatioteoriallaan, Bruce Wampold (2001, 2015) käsityksellään psykoterapiasta yhteisöllisenä parantamisena ja myös Jerome D. Frank (1961) ajatuksillaan psyykkisestä kärsimyksestä demoralisaationa. Frank ajatteli, että psyykkinen oire itsessään ei ole se ongelma, jonka tähden ihminen hakeutuu psykoterapiaan. Sen sijaan ihmisen suhde omaan oireeseensa on. Kyseessä on tavallaan ekologinen ongelma, joka ilmenee toimijuuden menettämisenä. Assimilaatioteorian asema on tässä yhteydessä mielenkiintoinen. Se on toisaalta selväpiirteinen empiirinen ja kliininen teoria siitä, miten psykoterapeuttinen muutos tapahtuu. Mutta samalla assimilaatioteoria sisältää mikrotasolla ajatuksen assimilaatiosta (äänten yhteisön eheytymisestä), joka saa yhteisöllisellä tasolla ilmaisunsa esimerkiksi juuri Keroputaan sairaalan hoitomallissa ja Siiralan ajatuksessa sosiaalipatologiasta ja sen hoidosta.

Jos tarkastellaan psykoterapiatutkimusta ja psykoterapiasta käytyjä keskusteluja viime vuosikymmeninä, on selvää, että ainakin määrällisesti perhe- ja psykoterapiaa on useammin tulkittu negatiivisen vapauden näkökulmasta. Kvantitatiivisen psykoterapiatutkimuksen perinne samoin kuin perheterapian jäsentyminen osaksi lääketieteellistä hoitojärjetelmää ovat olleet vaikuttamassa tähän suuntaan. Samaan aikaan psykoterapian tarkasteleminen positiivisen vapauden näkökulmasta on vaarantunut. Valitsemamme näkökulman mukaan tämä on merkinnyt sitä, että kuva perheterapiasta on osin vinoutunut. Kehitys näkyy prosessuaalista psykoterapiaa rajatumpien psykososiaalisten interventioiden esiinmarssissa. Tämä on johtanut siihen, että julkisesti järjestetyn varsinaisen psykoterapian asema on ajoittain kyseenalaistunut.

Mutta kuten edellä totesimme, toisaalta koko psykoterapioiden historian ajan ja aivan nykyhetkeen asti on ollut olemassa myös kontrapunktinen ääni, toisenlainen käsitys psykoterapiasta, jonka peruslähtökohdat ovat olleet erilaisia. Nämä psykoterapian toisenlaiset äänet ovat usein asettuneet osaksi antimedikaalista ja biovaltaa vastustavaa keskustelua. Tämä rintamalinja on kuitenkin epätarkka ja se perustuu aivan tietynlaiseen käsitykseen lääketieteestä ja siinä realisoituvasta terveyskäsityksestä. Siinä ei riittävästi oteta huomioon esimerkiksi lääketieteen humanistista tutkimusta eikä myöskään lääketieteen omaa sisäistä kritiikkiä suhteessa omaan historiaansa. Myös esimerkiksi WHO:n käsitys terveydestä on laajentunut ja muuttunut dynaamisemmaksi. Alkuperäisen jo vuonna 1948 laaditun määritelmän mukaan terveys tarkoittaa täydellistä fyysistä, henkistä ja sosiaalista hyvinvointia, ei pelkästään sairauden poissaoloa. Vuonna 2011 asiantuntijaryhmä suositteli kuitenkin terveyden uudeksi määritelmäksi kykyä sopeutua ja selviytyä (Huber ym., 2011).

Reflektiivinen psykoterapia ja avoin dialogi eivät välttämättä vastusta lääketiedettä tai biologista psykiatriaa itsessään, vaan sitä valistuksen projektia, joka sai erään ilmaisunsa lääketieteen kehityksessä 1700-luvun lopulla ja 1800-luvun alkupuolella (Foucault, 1963/2013, 1966/2010). Tämä projekti on jalostanut jo renessanssista asti vallinnutta pyrkimystä vapauttaa ihminen erilaisista vapautta estävistä ja rajoittavista voimista. Tästä näkökulmasta sairaus tuli merkitsemään ulkoista voimaa tai vikatilaa, joka on inhimillisen vapauden toteutumisen esteenä. Näin sairaus ja etenkin psyykkinen sairaus siirtyivät inhimillisen yhteisöllisyyden ulkopuolelle. Se menetti dialogisen ja yhteisöllisen luonteensa. Samalla lääkärin asiantuntijuus muokkautui uudelleen. Se ei enää kohdistunutkaan kärsimykseen ja sen dialogiseen kohtaamiseen vaan lääkäristä tuli sairauden ja siihen liittyneiden patologisten prosessien asiantuntija. Tapahtunut kehitys on merkinnyt toisaalta lääketieteen huimaa kehitystä nimenomaan interventionististen hoitomuotojen suhteen, mutta samaan aikaan se on merkinnyt erityisesti dialogisesta ja humanistisesta näkökulmasta myös eräitä ongelmia, joita viime aikoina on pyritty korjaamaan kliinisessä työssä potilaspalautejärjestelmien kehittämisellä ja tutkimuksessa esimerkiksi potilaskokemustutkimuksen ja lääketieteen humanistisen tutkimuksen keinoin (Ovaska, 2021). Psykoterapiatutkimuksen osalta tämä valistuksen rationalistisen projektin ja dialogisen sairaus- ja hoitonäkemyksen ero ilmenee esimerkiksi potilaiden tavassa jäsentää kerronnallisesti omia sairastamis- ja hoitokokemuksiaan.

Asetelma tulee näkyviin, jos verrataan kahden tuoreen potilaskokemustutkimusta sivuavan väitöskirjatutkimuksen antamaa kuvaa sairaus- ja hoitonarratiivien rakentumisesta. Tomi Bergström (2020) tutki dialogista ja tarpeenmukaista verkostotyötä väitöskirjassaan Life after integrated and dialogical treatment of first-episode psychosis: long-term outcomes at the group and individual level ja Åsa Slotten (2019) tutkimus Varför vård? Om anorexi, diagnoser och moralisk förståelse käsitteli anoreksiaa sairastaneiden potilaiden kokemuksia. Siinä, miten potilaat näissä ryhmissä kuvaavat kokemustaan sairastamisesta ja hoidosta, on selkeä ero. Dialogisen verkostotyön potilaat eivät vuosia myöhemmin juurikaan muistele sairastumistaan ja sen hoitoa. Kokemus näyttäytyy kriisinä, josta on selvitty. Sen sijaan anoreksiaa sairastaneiden naisten kokemuksissa sairaus, diagnoosi ja hoito muodostavat tärkeän kokemuksen, joka jäsentää voimakkaasti heidän elämäntarinaansa. Koska kyse on kahdesta täysin erilaisesta potilasryhmästä, kovin pitkälle meneviä johtopäätöksiä ei tästä tietenkään voi tehdä. Voidaan kuitenkin esittää varovainen hypoteesi, että havaittu ero liittyy myös erilaiseen näkemykseen sairastamisesta ja hoidosta. Sairauden ymmärtäminen häiriöksi ja poikkeamaksi ja hoito poikkeaman korjaamiseksi näyttävät johtavan potilaiden itsekokemuksessa elämäntarinaan, jossa sairastamisen ja avun kokemukset eivät jäsenny osaksi elämän virtaa, vaan muovaavat voimakkaasti heidän tapaansa kertoa itsestään ja elämästään. Tietynlaista integroitumattomuutta voidaan pitää eräänä mahdollisena valistuksen emansipatorisen ja sairauden rationaalista hallintaa tavoittelevan projektin seurauksena.

Tämä valistukseen leimallisesti liittynyt projekti korostaa Berlinin jaottelussa ihmisen negatiivista vapautta ja sen lisäämisen tärkeyttä. Berlinin idean merkitys on kuitenkin juuri siinä, että hän oivaltaa, että laajassa aatehistoriallisessa perspektiivissä inhimillisillä vapauspyrkimyksillä on aina ollut kaksi eri puolta, ja että ne ovat erilaisissa historiallisissa konteksteissa painottuneet eri tavoin. Samaan tapaan on mahdollista myös tarkastella psykoterapiaa ja sen historiaa. Psykoterapian historiassa on esiintynyt virtauksia, jotka korostavat negatiivisen vapauden lisäämisen tärkeyttä. Voitaisiin ehkä sanoa, että tämä on ollut ainakin viimeisinä vuosikymmeninä vallitseva psykoterapeuttisen vapausajattelun eetos. Mutta kuitenkin vapaus on ajoittain ymmärretty psykoterapioissa myös toisin. Ei näytä siltä, että jako tässä kulkisi suoraan psykoterapeuttisten koulukuntien tai historiallisten kausien välillä. Pikemminkin näyttää siltä, kyseessä on kaksi erilaista psykoterapioihin ja niiden historiaan liittyvää läpäisevää eetosta, jotka ovat molemmat löydettävissä kaikista psykoterapiakoulukunnista ja kaikkina aikoina.

Edellä onkin kuvattu eräs kehityslinja, joka on päätynyt näkemykseen, jossa ei enää juurikaan tarkastella perheterapioita negatiivisen vapauden näkökulmasta. Jatkuvasti em. kehityksen rinnalla on myös virtauksia, jossa perheterapia ymmärretään toisin. Eräänä esimerkkinä ovat puheenvuorot, joissa ehdotetaan perheterapiasta luopumista sen nykyisessä muodossa. Sen sijaan alettaisiinkin sekä puhua perheinterventioista että opettaa perheinterventioita perheterapian sijaan (Josephson, 2008, 2015). Näissä puheenvuoroissa muutosta on useimmiten perusteltu psykiatrian toimintaympäristössä tapahtuneilla muutoksilla ja lisääntyneillä tuloksellisuusvaatimuksilla. Se ei kuitenkaan muuta sitä perusteltua olettamusta, että kyseessä on ilmiö, joka liittyy myös laajempaan aate- ja oppihistorialliseen kontekstiin; tässä tapauksessa siis negatiivisen vapauskäsityksen realisoitumiseen psykiatrisessa kontekstissa.

Myös perheterapian sinänsä toivottava enenevä osallistuminen erilaisiin tuloksellisuustutkimuksiin houkuttelee interventionistisiin perheterapian tulkintoihin. Laajemman aatehistoriallisen näkökulman – ja tässä erityistapauksessa siis Berlinin käsitteellisen analyysin – merkitys on siinä, että ilman tällaista laajempaa perspektiiviä näitä erilaisia, ehkä jopa vastakkaisia juonteita olisi vaikea havaita koko syvyydessään. Ilman tällaista laajempaa horisonttia psykoterapian käytännöllä ja teorialla on vaarana yksipuolistua ja ideologisoitua. Perheterapian syvällinen itseymmärrys on edellytys sille, etteivät taloudellis-hallinnolliset näkökulmat ja pyrkimykset pääse liikaa määrittelemään perheterapian sisältöjä.

Myös perheterapian ulkopuolella on viime vuosina esiintynyt ajattelua, jossa sen perinteisesti kiinteä suhde valistuksen projektiin ja negatiivisen vapauden maksimointiin on kyseenalaistettu. Hyvä esimerkki tästä paralleeli-ilmiöstä on psykoanalyysin piirissä etenkin Yhdysvalloissa tapahtunut kehitys. Muutos on tosin ollut osin pakotettua, koska psykoanalyysi katosi lähes täysin varsinkin yhdysvaltalaisesta psykiatriasta 1980- ja 1990-lukujen aikana (Shorter, 2019). Historiallisessa tilanteessa on ollut teoreettisesti ja aatehistoriallisesti merkittävää, että relationaalinen psykoanalyysi on aktiivisesti solminut ajatuksellisia yhteyksiä fenomenologian ja humanististen virtausten kanssa – sekä filosofisessa että psykoterapeuttisessa mielessä (Stolorow, 2011; Stolorow & Atwood, 2019; Benjamin, 2017; Orange, 2009). Näitä biologisten tieteiden ulkopuolelle jäsentyneitä ajattelun ja toiminnan muotoja voidaan pitää paikkoina, joissa ajatus positiivisesta vapaudesta on saanut psykoterapeuttista ilmaisua. Toisin sanoen sekä dialogisiin psykoterapioihin että relationaaliseen psykoanalyysiin liittyy positiivisen vapauden tulkintamahdollisuuksia, jotka ovat tuoneet psykoterapiadiskurssiin aineksia, jotka oman lähtökohdan mukaan voivat tuntua joko häiritseviltä tai rikastavilta. Samalla on syntynyt merkitysavaruuksia, jotka tuntuvat kutsuvan sellaiseen vuoropuheluun, jota on vielä toistaiseksi ollut valitettavan vähän. Tarkoitamme tässä dialogisten psykoterapioiden, relationaalisen psykoanalyysin ja humanistisen lääketieteen tutkimuksen (Lau, 2019; Viney, Callard & Woods, 2015) välisiä lupaavia sekä teoreettisia että käytännöllisiä yhteyksiä.

Kliininen psykoterapia, psykoterapeuttiset teoriat ja aatehistoria

Psykoterapeuttisen käytännön ja psykoterapeuttisten teorioiden välinen suhde on kuitenkin moniselitteinen. Tuloksellisuustutkimusten näkökulmasta teoreettinen suuntautuminen ei ole merkittävä psykoterapian vaikuttavuutta selittävä tekijä. Toisaalta erityisesti psykoanalyysin osalta on myös ajateltu, että psykoanalyyttisiä menetelmiä ja innovaatioita ei voi suoraan deduktiivisesti johtaa psykoanalyyttisesta teoriasta (Fonagy, 2012). Eikä edellä kuvattua reflektoivaan työryhmään perustuvaa perheterapiaa ”keksitty” johtamalla sitä perheterapeuttisesta teoriasta. Myöskään suomalainen tarpeenmukainen ja verkostomainen psykoosien hoitomalli ei syntynyt teoriasta johtamalla. Psykoterapeuttisten teorioiden ja psykoterapeuttisen innovaatioiden välinen dialogi voidaankin esittää hieman Thomas Kuhnia (1962/1994) mukaillen seuraavalla tavalla:

1. Psykoterapeuttinen tilanne pakottaa muuttamaan vallitsevaa toimintatapaa.
2. Uuden toimintatavan vakiintuminen johtaa muutoksiin psykoterapeuttisessa teoriassa.
3. Uudistunut teoria alkaa muovata psykoterapeuttista käytäntöä jne.

Psykoterapiailmiötä ei voi kuitenkaan ymmärtää pelkästään käytännön ja teorioiden välisenä dialektisena prosessina. Sekä psykoterapeuttiset teoriat että psykoterapia itsessään syntyvät ja toteutuvat aina aivan tietynlaisessa aatehistoriallisessa ympäristössä. Se muodostaa maaperän, joka luo historialliset ehdot sekä psykoterapioiden että psykoterapeuttisten teorioiden synnylle. Ne muodostavat ikään kuin kasvuston, jonka syntyä ja kehitystä ei voi ymmärtää tuntematta sitä maaperää, jossa ne ovat syntyneet. Toisin sanoen psykoterapiaa tulee tutkia paitsi lääketieteellisenä hoitomuotona lääketieteelle ja empiiriselle psykologialle ominaisin menetelmin myös humanistisen kulttuurin ilmentymänä, jota on syytä tarkastella hermeneuttis–filosofisesti.

Esimerkki yksipuolistuneesta tavasta ajatella psykoterapioita on Lancetissa ilmestynyt laaja ja sinänsä ansiokas konsensuslausuma psykiatrian tulevaisuudesta (The WPA-Lancet psychiatry comission on the future of psychiatry, 2017). Artikkelin ansiona on, että siinä hyväksytään sekä psykoterapiamuotojen että menetelmien moninaisuus, ja kliinisestä kokemuksesta syntyvä tarve integratiiviselle erilaisten psykoterapiamuotojen tarkastelulle. Kuitenkin samaan aikaan lausumasta välittyy kuva psykoterapioista kokoelmana ahistoriallisia työkalun omaisia välineitä, joilla voidaan hoitaa psykiatrisia sairauksia. Meidän näkökulmastamme historiallisen ja filosofis–kontekstuaalisen tietoisuuden poissaolo vaikeuttaa tarpeettomasti psykoterapioiden ymmärtämistä kokonaisuutena. Näkökulma on kyllä perusteltu modernin lääketieteen instrumentalismin näkökulmasta, mutta tällöin ei tavoiteta psykoterapiaa eikä sen vaikutusmekanismeja kaikessa moninaisuudessaan. Käytännön psykoterapiatyön osalta tämä merkitsee mm. sitä, että yksipuolinen psykoterapian tulkitseminen lääketieteelliseksi hoitomuodoksi ei tavoita kaikkia sen ulottuvuuksia. Strategisen ja strukturaalisen perheterapian perimmäistä luonnetta ei voi ymmärtää, ellei oteta huomioon sitä aatehistoriallista ympäristöä, jossa se on kehittynyt. Aatehistoriallisen maaperän huomiotta jättäminen johtaa psykoterapian maaperän köyhtymiseen ja paradoksaalisesti huonompaan psykoterapiaan. Olemme tässä artikkelissa pyrkineet kiinnittämään huomiota nimenomaan tähän maaperään ja sen ominaisuuksiin; siihen, miten se ravitsee ja muokkaa sekä perheterapeuttisia teorioita että käytäntöä. Tämä koskee sekä erilaisten psykoterapioiden syntyvaihetta että niiden nykytilaa. Myös nykyistä psykoterapioita ja niiden järjestämistä koskevaa keskustelua olisi syytä tarkastella laajemmin kuin pelkästään talouden, hallinnon ja tuloksellisuustutkimusten yksinkertaistettujen tulosten näkökulmista.

Lopuksi

Vapauden negatiivisen ja positiivisen tulkinnan välinen ajattelun perusteisiin asti ulottuva ristiriita merkitsee sitä, että keskustellessamme perheterapiasta kokonaisena ilmiönä tulemme väistämättä häirityiksi. Perheterapian kehitys viime vuosikymmeninä on ilmentänyt tätä ristiriitaa. Toisaalta perheterapia on etsinyt omaa paikkaansa osana tuloksellisuusajattelua, ja toisaalta se on synnyttänyt ajatteluperinnettä, joka jatkaa Gregory Batesonin perinnettä, jossa ajatus positiivisesta vapaudesta saa ilmaisunsa. Perheterapia jakaa saman perusteisiin asti ulottuvan ristiriidan kuin inhimillinen vapauskin. Voidaanhan perheterapiaa pitää toimintana, joka tavoittelee inhimillisen vapauden mahdollisimman täyttä toteutumista sekä käsitteen negatiivisessa että positiivisessa mielessä. Perheterapian kehitystä 1980-luvun lopulta alkaen voidaankin tarkastella paitsi kielellisen käänteen tai todellisuuden sosiaalisen rakentumisen kannalta, myös siitä näkökulmasta, miten siinä saavat ilmaisunsa perheterapiassa elävät sovittamattomat vapauskäsitteen aatehistoriaan liittyvät itseymmärryksen muodot.

LÄHTEET

Aaltonen, J. Koffert, T., Ahonen, J. & Lehtinen, V. (2000). Skitsofrenian tarpeenmukainen hoito on ryhmätyötä. Helsinki: Stakes. Raportteja 2000 (257).

Alanen, Y.O. (1993). Skitsofrenia – Syyt ja tarpeenmukainen hoito. Porvoo: WSOY.

Andersen, T. (1987). The reflecting team: Dialogue and meta-dialogue in clinical work. Family Process, 26, 415-428.

Andersen, T. (1991). Reflecting team: dialogues and dialogues about dialogues. New York: Norton.

Andersen, T. (1996). Language is not innocent. Kaslow, F.W. (Ed.). Handbook of relational diagnosis and dysfunctional family patterns, 119–125. New York: John Wiley & Sons, Inc.

Anderson, H. (1997). Conversation, language, and possibilities: A postmodern approach to therapy. Basic Books. 

Anderson, H., & Goolishian, H. (1988). Human Systems as Linguistic Systems: Preliminary and Evolving Ideas about the Implications for Clinical Theory. Family Process, 27, 371-393. 
http://dx.doi.org/10.1111/j.1545-5300.1988.00371.x

Arendt, H. (1961). Freedom and politics. In Freedom and serfdom. Ed. Hunold, A. Dordrecht: Springer.

Arendt, H. (1981). The life of the mind. One/Thinking. Two/Willing. New York. A Harvest Book. Harcourt, Inc.

Bachelard, G. (2003). Tilan poetiikka. Suom. Tarja Roinila. Helsinki: Demo.

Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind. Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution and epistemology. Chicago: Chicago University Press.

Bateson, G. (1979). Mind and nature. A necessary unity. New York: E.P. Dutton.

Benjamin, J. (2017). Beyond doer and done to: Recognition theory, intersubjectivity and the third. New York: Routledge.

Berger, P. & Luckman, T. (1967/1994). Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen. Tiedonsosiologinen tutkielma. Suom. Vesa Raiskila. Helsinki: Gaudeamus.

Bergström, T. (2020). Life after integrated and dialogical treatment of first episode psychosis: long-term outcomes at the group and individual level. JYU Dissertations 207. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House.

Berlin, I. (1958/1969). Four essays on liberty. Oxford: Oxford University Press.

Constant, B. (1819/1988). The liberty of the ancients compared to that of the moderns. The political writings of Benjamin Constant, 308-328. Ed. Biancamaria Fontana. Cambridge: Cambridge University Press.

Fonagy, P. (2012). Some complexities in the relationship of psychoanalytic theory to technique. The Psychoanalytic Quarterly 72(1), 13–47.

Foucault, M. (1963/2013). Klinikan synty. Suom. Simo Määttä ja Eurooppalaisen filosofian seura ry. Tallinna: Eurooppalaisen filosofian seura ry.

Foucault, M. (1966/2010). Sanat ja asiat. Ihmistieteiden arkeologia. Suom. Mika Määttänen. Helsinki: Gaudeamus.

Freud, S. (1917/2005). Murhe ja melankolia. Suom. Markus Lång. Murhe ja melankolia ja muita kirjoituksia. Tampere: Vastapaino. GW XIII, 246–267.

Freud, S. (1923/1993). Minä ja se. Suom. Mirja Rutanen. Johdatus narsismiin ja muita esseitä. GW XIII, 246–267.

Gadamer, H-G. (2006). Truth and method. Trans. revised by Joel Weinsheimer and Donald G. Marshall. London: Continuum.

Gergen, K. (1985). The social constructionistic movement in American psychology. American Psychologist, 40, 266-275.

Gibbons, R. (1992). A primer in game theory. New York: Prentice Hall.

Goolishian, H. & Anderson, H. (1992). Strategy and intervention or non-intervention: a matter of theory. Journal of Marital and Family Therapy, 18(5), 5–15.

Greenberg, J.R. & Mitchell, S. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. London: Harvard University Press.

Griffith, L.E. & Griffith, M.E. (1992). Speaking the unspeakable: Use of the reflecting position in therapies for somatic symptoms. Family Systems Medicine, 10(1), 41-51.

Gross, M. (1987/1995). Game theory. A dictionary of family therapy, 168-171. Miermont, J. (ed.). Trans. Chris Turner. English edition edited, expanded and revised by Hugh Jenkins. Oxford: Blackwell Reference.

Haarakangas, K. (1997). Hoitokokouksen äänet. Dialoginen analyysi perhekeskeisen psykiatrisen hoitoprosessin hoitokokouskeskusteluista työryhmän toiminnan näkökulmasta. Jyväskylä: Jyväskylä University Press.

Haley, J. (1976/2003). The art of strategic therapy. Hove: Brunner Routledge.

Hobbes, T. (1651/1999): Leviathan, eli, kirkollisen ja valtiollisen yhteiskunnan aines, muoto ja valta. Suom. Tuomo Aho.Tampere: Vastapaino.

Hoffmann, L. (1990). Hoffman, L. (1990) Constructing Realities: An Art of Lenses. Family Process, 29, 1-12. 
https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.1990.00001.x

Huber, M., Knotterus, J.A., Green, L., van der Horst, H., Jadad, A.R., Kromhout, D., Leonard, B., Lorig, K., Loureiro, M.I., van der Meer, J.W.M., Schnabel, P., Smith, R., van Weel, C. & Smid, H. (2011). How should we define health? British Medical Journal, 343, d4163.

Josephson, A.M. (2008). Re-inventing family therapy: teaching family intervention as a new treatment modality. Academic Psychiatry, 32, 5, 405-413.

Josephson, A.M. (2015). From family therapy to family intervention. Child and Adolescent Psychiatric Clinics in North America 24, 457-470.

Katz, A. & Shotter, J. (1996). Hearing the patient´s voice: toward s social poetics of diagnostic interviews. Social Science and Medicine, 43, 919–931.

Kuhn, T. (1962/1994). Tieteellisten vallankumousten rakenne. Suom. Kimmo Pietiläinen. Helsinki: Art House.

Kuhn, T. (1974/1997). Second thoughts on paradigms. The structure of scientific theories. Ed. Suppes, F. 459-482. Urbana, IL: The University of Illinois Press.

Lau, T.C.W. (2019). Against Medical Humanities? Synapsis: A Health Humanities Journal 18.11.2019.

Nozick, R. (1974). Anarchy, state and utopia. New York: Basic Books.

Ogden, T. (1994). The analytic third: working with intersubjective clinical facts. International Psychoanalytic Journal, 75, 3-19.

Orange, D. (2009). Thinking for clinicians. Philosophical resources for contemporary psychoanalysis and the humanistic psychotherapies. New York: Routledge.

Ortega y Gasset, J. (1941/1963). Concord and liberty. New York: W.W. Norton.

Ovaska, A. (2021). Näkymättömät kokemukset ja rakenteet. Kriittisiä näkökulmia terveyteen sairauteen ja lääketieteeseen. Niin & Näin, 109, 2, 32–33.

Platon. (1981). Valtio. Suom. Marja Itkonen-Kaila. Platon. Teokset. Osa 4. Keuruu: Otava.

Prata, G. (1990/2003).  A systemic harpoon into family games. Preventive interventions in therapy. New York: Routledge.

Poundstone, W. (1993). The prisoner´s dilemma. New York: Anchor Books.

Sampolahti, T. (2020). Psykoterapiasta humanismina ja mystiikkana. Perheterapian ja psykoanalyysin antirationalistisista ja antimedikaalisista ulottuvuuksista. JYU Dissertations 213. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House.

Sampolahti, T. & Laitila, A. (2020). Pelin käsitteestä ja sen vaikutushistoriasta perheterapiassa. Perheterapialehti, 2.

Seikkula, J. & Alakare, B. (2004). Avoin dialogi – vaihtoehtoinen näkökulma psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Duodecim, 120, 289–296.

Seikkula, J. & Trimble, P. (2005). Healing elements of therapeutic conversation. Dialogue as an embodiment of love. Family Process 44(4), 461-475.

Seikkula, J. (2021). Dialogi parantaa – mutta miksi? Mikä tekee dialogista ennen näkemättömän vaikuttavan vaikeissa kriiseissä. Julkaisematon käsikirjoitus.

Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Checcin, G. & Prata, G. (1978). Paradox and counter paradox. New York: Jason Aronson, Inc.

Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M. & Sorrentino, A. (1989). Family games. General models of psychotic processes in the family. London: Karnac Books.

Shorter, E. (2019). Psykiatrian historia. Suom. Eila Salomaa. Helsinki: Into Kustannus Oy.

Shotter, J. (1993). Conversational realities. London: Sage

Siirala, M. (1983). From transfer to transference. Helsinki: Therapeia Foundation.

Slåtte, Å. (2019). Varför vård? Om anorexi, diagnoser och moralisk förståelse. Åbo: Åbo Akademis Förlag.

Smoliak, O. & Strong, T. (2017). Postmodernism in couple and family therapy. Encyclopedia of couple and family therapy. Ed. Lebow, J. et al., J., 1–7.

von Neumann, T. & Morgenstern, O. (1944/). Theory of games and the economic behavior.

Stiles W.B. (2001). Assimilation of problematic experiences. Psychotherapy, 38, 462-465.

Stolorow, R. (2011). World, affectivity, trauma: Heidegger and post-cartesian psychoanalysis. Psychoanalytic Inquiry Book Series, 35. New York: Routledge.

Stolorow, R.D. & Atwood, G.E. (2019). The power of phenomenology: psychoanalytic and philosophical perspectives. New York: Routledge.

Varela, F.J., Maturana, R.H. & Uribe, R. (1974). Autopoiesis: the organization of living systems, its characterization and model. Biosystems, 5(4), 187-196.

Viney, W., Callard, F. & Woods, A. (2015).  A Critical Medical Humanities: Embracing Entanglement, Taking Risks. Medical Humanities, 41(1), 2–7.

Wampold, B.E. (2001). Psychotherapy as a healing practice. Culture, history and practice. Applied and preventive psychology, 10(2), 69-86.

Wampold, B.E. & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy work. New York: Routledge.

White, M. & Epston, J., (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: W.W. Norton.

The WPA-Lancet Psychiatry Commission on the Future of Psychiatry. (2017). The Lancet Psychiatry, 4(10), 775–818.