Lyhyesti – Dialoginen lyhytpsykoterapia perheiden ja parien kanssa

Eija-Liisa Rautiainen

Hahmottelen tässä puheenvuorossani, mitä olisi dialoginen lyhytpsykoterapia parien ja perheiden kanssa. Minua kiinnostaa pohtia dialogisen työtavan suhdetta rajattuun aikaan; miksi se ehkä tuntuu hankalalta? Miten työskennellä dialogisesti etukäteen sovitussa raamissa? Lisäksi mietin, miten kuvata dialogista lyhytpsykoterapiaa parien ja perheiden kanssa riittävän täsmällisesti, toisaalta kuitenkaan menettämättä dialogiseen työ- ja ajattelutapaan niin keskeisesti kuuluvaa tapauskohtaisuutta ja joustavuutta. Toivon, että tämä teksti toimii keskustelun avaajana; miten meidän perhe- ja paripsykoterapeuttien kannattaisi suhtautua lyhytpsykoterapioihin.

Miksi on tarpeen puhua perhe- ja paripsykoterapiasta lyhytpsykoterapiana?

Pidän tätä kysymystä sekä psykoterapiakentän ajankohtaiseen tilanteeseen liittyvänä asiana että myös perhe- ja paripsykoterapian sisällöllisenä kehittämisenä. Tarve kehittää lyhyitä ja määrämittaisia psykoterapioita on ilmeinen. Palvelujen tarve on suurta ja psykoterapian on todettu olevan tutkimusnäyttöön perustuva lähestymistapa monenlaisissa pulmissa. Myös perhe- ja paripsykoterapian tuloksellisuudesta on runsaasti näyttöä.  Kun koko palvelukenttä on suuressa muutoksessa ja keinoja ihmisten auttamiseen haetaan, oma havaintoni on, että perhe- ja paripsykoterapeuttien antaman laadukkaan psykoterapian mahdollisuuksia ei ole riittävästi huomioitu. Sen hahmottaminen, että perhe- ja paripsykoterapia on luonteeltaan myös lyhytpsykoterapiaa, voisi tuoda tämän psykoterapiamuodon laajemmin käyttöön.

Perhe- ja paripsykoterapian sisällöllisen kehittämisen näkökulmasta väitän, että perhepsykoterapiakentässä ei olla riittävästi käyty keskustelua siitä, mitä laadukas perhe- ja paripsykoterapeuttinen lyhytpsykoterapia voisi olla. Jos ihmisille voidaan tarjota vain rajattu määrä tapaamisia, miten ne olisivat mahdollisimman mielekkäitä ja tuloksellisia kohtaamisia ammattilaisten ja avunhakijoiden välillä? Jatkuvan asiakaspaineen alla monet auttamisorganisaatiot rajoittavat työskentelyjaksojen pituuksia. Jotta tästä ei muodostuisi vain mekaanista hoitojaksojen katkomista, on tärkeää miettiä, miten toimia tässä raamissa parhaalla mahdollisella tavalla. Mielestäni tärkeä näkökulma on myös se, miten työntekijät voisivat kokea toimivansa eettisesti kestävällä tavalla tässä työtodellisuudessa.

On selvää, että tarvitaan myös pitkäkestoista perhe- ja paripsykoterapiaa ja mahdollisuuksia tähän työhön tulisi palvelujärjestelmässämme varjella ja vahvistaa. On monia tilanteita, joissa perhe- ja paripsykoterapeutin on tärkeää sinnikkäästi työskennellä pitkäjänteisesti perheiden kanssa ja on arvokasta, jos tähän on lupa ja mahdollisuus. Yksi tapa varmistaa, että pitkiin työskentelyihin riittää resursseja, on työskennellä lyhyesti niiden perheiden ja parien kanssa, jotka siitä hyötyvät: ei siis joko tai, vaan sekä että.

Voiko dialoginen perhe- ja paripsykoterapia olla lyhytpsykoterapiaa?

Mahtaako olla niin, että kun dialogisessa perhe- ja paripsykoterapiassa painotetaan tarpeenmukaisuutta ja halutaan työskennellä perheen ja parin toiveista lähtien, työskentelyn nimeäminen lyhytpsykoterapiaksi tuntuu liian rajaavalta? Dialogisen työtavan kannalta ihanteellisinta olisi, että perhepsykoterapiaprosessi voisi kestää niin pitkään kuin se tuntuu tarpeelliselta. Perhepsykoterapiaprosessiin kuuluu yllätyksellisyys; toisinaan tilanne vaikuttaa alussa hyvin vaikealta, mutta helpottuukin yllättävän nopeasti, toisinaan taas perheen tilanteessa tapahtuu käänteiltä, joiden takia työskentelyä on tarpeen jatkaa ennakoitua pidempään. Käyntimäärien ennakkoon sopiminen ei ole dialogisen ajattelutavan mukaista ja tuntuu turhalta.

Yksi syy dialogisen työskentelyn jännitteiseen suhteeseen aikarajoihin voi myös olla suhde tavoitteellisuuteen ja muutokseen. Dialogisessa työskentelyssä ei tavoitella tiettyä muutosta eikä tehdä interventioita perheiden ja parien muuttamiseksi. Dialoginen kohtaaminen, kuulluksi tuleminen ja asioiden yhdessä ajatteleminen on keskeisempää kuin tietyn muutoksen tavoittelu. Toteutuessaan edellä mainitut kokemukset tuovat tullessaan muutosta, helpotusta, parannusta. Myös tästä näkökulmasta dialogisia prosesseja ei voi etukäteen ennustaa vaan ne ovat eläviä ja yllätyksellisiä prosesseja.

Olen pohtinut tätä teemaa myös suhteessa perhe- ja paripsykoterapiaprosessin aloittamiseen ja päättämiseen. Dialogisessa työtavassa voidaan lähteä työskentelemään perheen tai parin kanssa ilman keskustelua työskentelyn kestosta edellä kuvattujen periaatteiden takia. Tästä voi seurata se, että yhteistyön päättäminen voi olla vaikeaa. Työskentelyprosessit voivat pitkittyä ja se ei kuitenkaan palvele perheen etua. Psykoterapeutteja voi ohjata ajatus, että asiakkaat voisivat kokea yhteistyön päättämisestä puhumisen hylkäämisenä ja sen vuoksi välttävät sitä. Toisaalta asiakkaatkaan eivät välttämättä koe mahdolliseksi itse ottaa puheeksi käyntien lopettamista. Näin voidaan päätyä tilanteeseen, jossa ammattilaiset eivät saa otettua puheeksi yhteistyön päättymistä ja asiakkaat käyvät käynneillä, koska haluavat olla kohteliaita työntekijöille.

Haluavatko asiakasperheet työskennellä kanssamme pitkään? Tätäkin asiaa on hyvä pohtia. Käynti kerrallaan -terapian piirissä on todettu, että asiakkaat eivät välttämättä halua tai ole valmiita pitkiin työskentelyihin, vaan toivovat voivansa lähinnä konsultoida ammattilaisia elämänsä vaikeina hetkinä ja jatkaa elämäänsä. Tästä lähtökohdasta käsin rajallisen ajan tai käyntimäärien sopiminen heti alussa voi helpottaa joidenkin perheiden sitoutumista työskentelyyn. Myös paljon palveluita tarvitsevien perheiden kohdalla voisi ajatella, että perhe- ja paripsykoterapia olisi sovitusti rajallinen määrä käyntejä ja näitä työskentelyjaksoja voisi ajan mittaan olla useita. Näinhän käytännössä usein taitaa tapahtua, mutta ilman, että asiaa olisi näin suunniteltu ja sovittu. Perheet saattavat keskeyttää yhteistyösuhteita, kun kokevat saaneensa sillä kertaa riittävästi apua. Työntekijät voivat kuitenkin kokea epäonnistuneensa auttamaan perhettä, koska yhteistyö keskeytyy.

Monessa mielessä lyhytpsykoterapiaa tehdään parien ja perheiden kanssa jo nyt.

Käytännön kokemukseni on, että perhe- ja paripsykoterapeutit tekevät kaiken aikaa lyhytpsykoterapiaa erilaisissa konteksteissa. Esim. erilaisia maksusitoumuksia annetaan rajatuille käyntimäärille vaikkapa lastensuojelussa. Myös monissa muissa työyksiköissä hoitojen pituuksia on rajoitettu. Sen sijaan, että työntekijät kokisivat hoitojen rajaamisen ulkoapäin tulevaksi paineeksi, monet perhepsykoterapeutit hahmottavat työn lähtökohdaksi sen, että monille perheille ja pareille rajattu tapaamisten määrä riittää ja ulkoa annettu raami mahdollistaa mielekkään työskentelyn. Tämän puheenvuoroni yksi tavoite on nostaa tämä työ paremmin esille.

Itse ajattelen, että perhe- ja paripsykoterapia on usein luonteeltaan lyhytpsykoterapeuttista ilman, että sitä on sellaiseksi nimetty. Esim. Dinadep-tutkimushankkeessa, jossa tein oman väitöstutkimukseni ja jossa tutkittiin suomalaisessa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa masennuksen paripsykoterapiaa, keskimääräinen hoidon kesto oli yhdeksän tapaamista. Tämä sopii tyypilliseen lyhytpsykoterapian kestoon, 10–15 tapaamiseen. Työskentelyä ei kuitenkaan oltu nimetty lyhytpsykoterapiaksi eikä sitä oltu etukäteen ajallisesti rajattu. Parien kanssa työskenneltiin heidän tarpeistaan lähtien. Käytäntö osoitti, että hyvin usein pareille riitti vajaa kymmenen tapaamista. Merkille pantavaa on se, että kyseiset paripsykoterapiat toteutuivat erikoissairaanhoidon kontekstissa. Masentuneiden puolisoiden masennus oli siis todettu vähintään keskivaikeaksi tai vakavaksi. Paripsykoterapia oli osa hoidon kokonaisuutta. Lisäksi käytössä oli tarvittaessa lääkityksiä ja osallistujat saivat myös ammatillista kuntoutusta ym. tarvitsemaansa tukea.

Voisi myös väittää, että perhe- ja paripsykoterapian prosessiin kuuluu se, että tapaamisia psykoterapeutin kanssa ei tarvita niin monia, koska psykoterapiatapaamisilla alkaneet muutosprosessit jatkuvat perheenjäsenten välillä psykoterapiatapaamisten väleillä. Osa muutoksesta tapahtuu näin psykoterapiatapaamisten ulkopuolella. Tämä koskee varmasti myös muita psykoterapiamuotoja, mutta perhe- ja paripsykoterapiaa erityisesti. Perhe- ja paripsykoterapiaprosessin voimaan luottaminen voisi rohkaista meitä työskentelemään lyhytpsykoterapeuttisesti.

Käytettävissä olevan ajan rajallisuus voi myös auttaa työskentelyssä. Tietoisuus siitä, että aikaa ei ole rajattomasti, jäntevöittää työskentelyä ja rohkaisee sekä perhe- ja paripsykoterapeutteja että asiakasperheitä menemään asiaan ja tarttumaan työskentelyä vaativiin teemoihin. Jokainen keskustelu on merkityksellinen ja tärkeä. Rajallinen aika haastaa meitä myös etsimään oleellista ja hyväksymään keskeneräisyyden. Kaikkia perheen pulmia ei ole mahdollista tai tarpeen ratkoa ammattilaisten kanssa ja perhepsykoterapiassa alkuun saatua muutosta voivat tukea monet muutkin tahot kuin ammattilaiset, kuten ystävät, sukulaiset ja vertaisryhmät.

Mitä dialoginen lyhytpsykoterapia perheiden ja parien kanssa käytännössä voisi olla?

Pyrin seuraavassa hahmottelemaan, mitä dialoginen lyhytpsykoterapia perheiden ja parien kanssa voisi olla. Kuvaus pohjautuu omaan kliiniseen kokemukseeni, pohdintoihini sekä dialogisen perhe- ja paripsykoterapian teoriaan. Huomaan, että tätä kuvausta ei ole helppoa kirjoittaa, koska jokainen työskentely, dialogisen vastaamisen periaatteen mukaisesti, on ainutkertainen kohtaaminen ja parhaimmillaan muodostuu juuri kyseisen perheen ja parin tarpeista lähtien omanlaisekseen. Pidän kuitenkin tärkeänä kirjoittaa tätä kuvasta, jotta pääsisimme tästä tärkeästä teemasta keskustelemaan ja tätä yhdessä myös kehittämään.

Kaikessa dialogisessa työskentelyssä suhteen luominen on ensisijaista. Ennen kuin perheen huoliin ja vaikeuksiin lähdetään tutustumaan, on tärkeää tutustua perheenjäseniin ja heidän välisiin suhteisiinsa sekä heidän tapaansa olla perhe. Tämä voidaan tehdä vaikkapa valokuvien avulla tai niin, että jokainen perheenjäsen näyttää jonkun esineen, jonka kautta kertoo jotain itsestään. Perhepsykoterapeutti tekee tilaa tälle tutustumiselle kertomalla, että hän tietää perheen tulleen käynnille, koska on asioita, jotka huolestuttavat heitä ja hän pitää huolen siitä, että tutustumisen lisäksi on aikaa puhua perheelle tärkeistä aiheista. Go slow to go fast -sloganin mukaan verkkainen aloitus ja hyvä suhteiden rakentaminen luo pohjaa vaikuttavalle työskentelylle jatkossa.

Ensimmäisellä tapaamisella keskeistä on kuulla perheenjäsenten käsityksiä ajankohtaisesta tilanteesta, heidän huolenaiheitaan ja ymmärryksiään siitä, mistä on kyse. Näiden pohjalta lähdetään liikkeelle. Teemat voivat työskentelyn edetessä tarkentua ja myös muuntua. Niitä tarkastellaan työskentelyn edetessä. Tämä lähtökohta voi tuntua itsestäänselvyydeltä, mutta sitä on kuitenkin tarpeen korostaa, koska yllättävän usein työskentelyt käynnistyvät organisaation tai ammattilaisten määrittelemistä huolista käsin, eivät asiakasperheen omista lähtökohdista.

Kuten edellä mainitsin, dialogisessa työskentelyssä täsmällisen tavoitteen määritteleminen ei useinkaan tunnu tarpeelliselta tai hyödylliseltäkään. Keskeisempää on kiinnostua tässä ja nyt siitä, mistä perheenjäsenet kokevat tarvetta puhua. Kun tästä kiinnostuu, avautuu mahdollisuuksia tutkia nykyhetken lisäksi sekä mennyttä että tulevaa, niin merkityksenantoja, tunteita kuin ajatuksiakin, joita ajankohtainen tilanne perheenjäsenissä herättää. Tämän kaiken puhuminen yhdessä luo tilaisuuksia uudelle ymmärrykselle ja ajatuksille siitä, miten mennä eteenpäin.

Ensimmäisestä tapaamisesta alkaen pyritään psykoterapeuttiseen työskentelyyn ja tavoitellaan muutosta. Vaikka täsmällistä tavoitetta ei välttämättä määritellä, perheterapeutin on tärkeää viestiä, että tapaamisilla on tarkoitus pyrkiä perhettä kuormittavien hankalien tilanteiden tai asioiden helpottumiseen, väljenemiseen, raukeamiseen. Aikaa ei käytetä arviointiin tai taustatietojen keräämiseen vaan mennään kohti perheelle tärkeitä asioita rohkeasti ja samaan aikaan sensitiivisesti, ilman pakkoa puhua. Jokaisen käynnin aluksi perheenjäsenet nimeävät aiheen, josta haluavat jatkaa. Perhe- ja paripsykoterapeutti huolehtii siitä, että ko. teemaa tarkastellaan monipuolisesti ja että kaikki perheenjäsenet saavat halutessaan puheenvuoron ja tilaa puhua. Perhe- ja paripsykoterapeutti auttaa myös perheenjäseniä kuuntelemaan toinen toistaan ja vastaamaan toisilleen tavalla, joka on mahdollista ottaa vastaan.

Perhe- ja paripsykoterapialle on tyypillistä sisäisen ja ulkoisen dialogin vuorottelu. Kun yksi perheenjäsen puhuu, muut kuulevat tätä ja ovat omassa sisäisessä dialogissaan. Perheenjäsenen puhe herättää toisissa paljon tunteita ja ajatuksia, joista osan he sitten tuovat ulkoiseen dialogiin omalla vuorollaan. Perhe- ja paripsykoterapiatilanteessa tapahtuu siis monenlaista kokemista, työstämistä, huomaamista ja tuntemista yhtäaikaisesti ja yhdessä. Tälle kaikelle on hyvä antaa tilaa etenemällä rauhallisella tahdilla ja tehden tilaa kaikkien perheenjäsenten äänille.

Dialogiselle perhe- ja paripsykoterapialle keskeinen työtapa ovat reflektiiviset prosessit. Edellä kuvattu sisäisen ja ulkoisen dialogin vuorottelu mahdollistuu sillä, että perheenjäsenet pääsevät välillä olemaan kuuntelijan positiossa ja välillä taas puhumaan. Tätä työntekijät mahdollistavat rakentamalla erilaisia reflektiivisiä rakenteita keskusteluun. Myös perheenjäsenten kutsuminen tarkastelemaan sitä, mitä he itse ovat sanoneet (itsereflektio) ja mitä toisten perheenjäsenten sanoma on heissä herättänyt, on reflektiivisten prosessien rakentelua.

Jokaisen käynnin lopuksi arvioidaan yhdessä, millainen ko. keskustelu oli ja miten yhteistyö terapeutin ja perheen välillä sujui. Voidaan myös käyttää muutosarviointi- ja yhteistyösuhteen arviointilomakkeita. Tämä käytäntö alleviivaa perhe- ja paripsykoterapian yhteistoiminnallista luonnetta. Me perhe- ja paripsykoterapeutit tarvitsemme tietoa asiakkaidemme kokemuksista tapaamisten mielekkyydestä ja sopivuudesta heille. Yhteisen arvion perusteella työskentelyä voidaan tarpeen mukaan suunnata, tarkentaa tai muuttaa.

Käynnin lopussa sovitaan myös siitä, ketkä tulevat seuraavalla kerralla mukaan. Ajatuksena on, että voi olla tarkoituksenmukaista, että eri kerroilla on eri kokoonpanoja, riippuen käsiteltävistä teemoista. Toisaalta koko työskentely voidaan toteuttaa koko perheen tai parin yhteisinä käynteinä. Perhe- ja paripsykoterapia ei rajoitu vain perheenjäseniin. Hoitoprosessiin voidaan ottaa mukaan myös perheen lähiverkoston muita jäseniä. Keskeisiä kysymyksiä ovat: Kuka tietää tästä pulmasta tai huolesta? Kuka on huolissaan? Keneltä voisi saada tukea? Uskon, että tässä verkostojen mielessä pitämisessä ja mukaan kutsumisessa voisimme olla aktiivisempia. Aikuisten asiakkaidemme sisarukset, isovanhemmat, perheen oireilevan lapsen tai nuoren sisarukset, perheen ystävät ja samoja pulmia kokeneet vertaiset voivat olla merkittävä resurssi perheen pyrkimyksissä löytää helpotusta tilanteeseensa. Parhaassa tapauksessa ihmisten oma luovuus ja heidän suhteisiin liittyvä toimijuutensa vahvistuvat dialogissa perhe- ja paripsykoterapeutin kanssa.

Joillakin kerroilla voidaan käsitellä vanhempien parisuhdetta ja lapset eivät silloin ole mukana. Jollakin kerralla taas mukana voi olla vaikkapa yksi lapsi ja yksi vanhempi, seuraavalla kerralla sama lapsi toisen vanhemman kanssa jne. Tällöin voidaan tarkastella lapsen suhdetta kumpaankin vanhempaansa erikseen ja sitten jatkaa niin, että molemmat vanhemmat tulevat lapsen kanssa yhdessä. On hyödyllistä kysyä, onko perhe puhunut kyseessä olevasta aiheesta aiemmin ja jos on, ketkä ovat olleet keskustelussa mukana. Mikäli aiheesta ollaan puhumassa ensimmäistä kertaa, on hyvä pysähtyä pohtimaan, keiden olisi hyvä olla mukana tämän asian käsittelyssä ja yhdessä sopia, milloin ja ketkä aiheesta jatkavat.

Turvallisuudesta pidetään erityistä huolta ja puhutaan vain asioista, joista kaikki perheenjäsenet kokevat turvalliseksi puhua. Perheenjäsenillä on lupa keskeyttää keskustelu ja jättää vastaamatta kysymykseen, joka heille esitetään, mikäli heistä tuntuu siltä, että he eivät ole valmiita ko. aiheesta puhumaan. Tästä sovitaan työskentelyn alussa ja tästä myös pidetään kiinni. Perhe- ja paripsykoterapeutti auttaa perheenjäseniä säätelemään tunteitaan ja vakauttamaan vireyttään silloin, kun puhutaan vaikeista asioista.

Erityisesti silloin, kun lapsia on mukana työskentelyssä, puhumisen lisäksi voidaan käyttää leikkisiä ja toiminallisia tapoja työskennellä ja käydä dialogia. Lasten aloitteisiin keskustelussa kiinnitetään erityistä huomiota ja heidät otetaan mukaan vuoropuheluun. Perhe- ja paripsykoterapeutti pitää huolen siitä, että aikuiset puhuvat tavalla, jota mukana olevat lapset ymmärtävät. On myös tärkeää, että lapset saavat välillä osallistua keskusteluun ja välillä vetäytyä siitä, välillä olla itse äänessä ja välillä kertoa asioista vaikkapa vanhemman kanssa yhdessä.

Toivo elää suhteissa. Aktiivisen toivon ja kohtuullisen toivon käsitteet auttavat meitä työskentelemään perheiden kanssa. Ammattilaisina edustamme usein toivoa asiakkaidemme elämässä. Mikäli yhteistyösuhteessa herää toivo asioiden muuttumisesta parempaan, jo tämä toivo voi kantaa perheitä eteenpäin. Myös turvallisen epävarmuuden käsite on hyödyllinen. Dialogisessa työtavassa puhutaan paljon epävarmuuden sietämisestä, se on nimetty yhdeksi avoimen dialogin hoitomallin keskeiseksi elementiksi. Perhe- ja paripsykoterapiassa voidaan yhdessä löytää tapoja, joilla perheenjäsenten on yhdessä mahdollisempaa sietää elämään ja erityisesti elämän vaikeuksiin liittyvää epävarmuutta turvallisesti, turvattoman varmuuden sijaan.

Palatakseni käyntien määrään: ehkäpä dialogiselle lyhytpsykoterapialle olisi luontevaa, että käyntien määrä olisi maksimissaan vaikkapa edellä mainittu lyhytpsykoterapialle tyypillinen kymmenen käyntiä ja siinä raamissa muotoituisi sen mittaiseksi kuin se yhteistyön edetessä luontevasti muotoutuu. Näin voitaisiin vaalia tapauskohtaista ainutkertaisuutta ja silti toimia ennalta määrätyn raamin puitteissa.

Lopuksi

Itse näkisin, että dialogisessa lyhytpsykoterapiassa ovat käytössä dialogisen työtavan keskeiset elementit aktiivisesti, kiirehtimättömällä tavalla fokusoituina. Ehkä keskeisin viestini tässä tekstissä on kannustaa perhe- ja paripsykoterapeutteja sekä kehittämään lyhytpsykoterapeuttista työtä parien ja perheiden kanssa että tarjoamaan sitä aktiivisesti vaihtoehdoksi yksilöiden kanssa tehtävien lyhytpsykoterapioiden rinnalle.