Tapaustutkimus
Tirroniemi, Kristiina, HM, johtamisen psykologia, psykoterapeutti, sairaanhoitaja (YAMK), perhe- ja paripsykoterapeutti, integratiivinen yksilöpsykoterapeutti
Tapaustutkimuksessani kuvaan psykoterapiassa ilmennyttä muutosta asiakkaan suhteessa menetettyyn läheiseen ja itseensä. Terapian tavoitteena oli löytää keinoja vahvistaa asiakkaan toimintakykyä ja elämän jatkuvuutta menetyksen jälkeen. Psykoterapian kuluessa huomioni kiinnittyi muutokseen asiakkaan suhteessa itseen ja suhteessa toisiin. Halusin selvittää miten tuota muutosta voisi teoreettisesti selittää ja siten lisätä ymmärrystä terapeuttisesta menetyksen kohtaamisesta. Terapiassa tapahtunutta muutosta jäsentäessäni löysin narratiivisen terapian teorian ja käsitteistön äärelle. Teoria oli minulle osittain tuttu aiempien perhe- ja pariterapiaopintojeni kautta. Huomasin sen selittävän jäsentyneesti niitä ilmiöitä, joita tässä yksilöpsykoterapiaprosessissa tunnistin. Tapaustutkimuksessani käytin aineistona aukikirjoitettuja tekstejä vuoden kestäneen koulutuspsykoterapian aikana videoimiltani kolmelta eri istunnolta. Toisena aineistona toimi CORE-OM mittaukset, joita pyysin asiakkaalta kolmena eri ajankohtana terapian aikana. Keskeisenä terapian tuloksena esiin nousi menetyksen jälkeinen muutos suhteessa menetettyyn läheiseen sekä suhteessa itseen. Tällaista muutosta narratiivisessa psykoterapiassa kuvataan suhteen merkityksen uudelleen rakentumisena. Narratiivisesti ajateltuna ihminen jäsentää luontaisesti elämäänsä tarinoina. Draama ja kerronta, eri mielenmaisemat punoutuvat jatkuvassa prosessissa osaksi muutosta mahdollistavaa sisäistä tarinaa. Elämäntarinaa sekä luodaan että eletään, menetyksissäkin. Merkittävän läheisen menetys muovaa käsitystä itsestä. Jotta elämäntarinan jatkuvuus mahdollistuisi on tärkeää kyetä muodostamaan itselle merkityksellinen käsitys menetyksestä ja suhteesta menetettyyn. Psykoterapiasuhteessa tämä mahdollistuu narratiiviselle terapialle ominaisena subjunktiivisuutena sekä uudistavalla jäsentämisellä (re-membering). Lähestymistapa edistää surevan havaitsija- ja subjektipositiota hänen ongelmaan asemoitumisessaan, psykoterapian metamallia mukaillen.
Äiti, äiti missä olet? Eadni, eadni gos leat?
Keskiyön valossa ymmärrän, että aika on tullut.
Sarastusta silmissä, asfaltilla, tien näkymättömissä raoissa.
Äänetön kaupunki ja sen hiljaiset kadut, valo vaihtuu punaisesta vihreään ja lähestyn yhden tarinan loppua.
Ilmassa tuoksuu kaste ja koivu. Ennen kun askel kohtaa maaperän, iskee kaikki tajuntaan.
Eadni, eadni gos leat?
Pimeässä huoneessa, ilma on tiheä.
Avaan tuulenvireelle ja valolle, ja kohtaan yhden todellisuuden.
Hengitysten välillä oleva hiljaisuus kouraisee sydäntä, joka särkyy yhä uudestaan ja uudestaan.
Yksi sydän lyö lujaa ja nopeaa, toisen tahti hidastuu – niin surullinen vastakohta.
Elämäni itsestäänselvyys. Katson sinua, kun muutut ikuisuudeksi.
Eadni, eadni gos leat?
Pää lepää sylissä niin tutussa, pieni hetki kasvaa valtavaksi.
On yhden aikakauden loppu ja olet yhtä horisontin kanssa.
Et ole lähellä, mutta olemassa.
Me emme koskaan lakkaa olemasta.
JOHDANTO
Jonna purskahti itkuun muutaman sanan sanottuaan. Itkun lomassa hän kertoi, miten vaikeaksi elämä oli muuttunut viimeisen vuoden aikana. Hänen äitinsä oli kuollut vuotta aiemmin. Jonna oli alkanut vältellä ystäviään. Hän vetäytyi itkeskelemään itsekseen kotiinsa. Vetäytymistä tukivat alkaneet koronavirusrajoitteet. Jonnalla oli perheenjäseniä ja hyviä ystäviä, jotka kyllä yrittivät pitää yhteyttä, mutta Jonna halusi selvitä yksin. Hän kertoi, että ei pysty puhumaan äidistään, eikä voinnistaan kenenkään kanssa. Ylipäätään Jonna koki olevansa hyvin itsenäinen ja turvautuminen toisten apuun oli hänelle ollut aina vaikeaa. Toisaalta hän oli hyvin sosiaalinen ammattiroolissaan, häntä pidettiin iloisena, osaavana ja taitavana.
Jonna menetti keski-iässä äitinsä, hieman yllättävän vakavan sairastumisen myötä. Aikuisiällä, hänen asuessa äidin kanssa samalla paikkakunnalla oli suhde äitiin muodostunut erittäin läheiseksi. Teini-iässä ollut välirikko oli ohitettu, eikä siihen ollut koettu tarvetta palata. Jonna ihannoi äitiään ja kaipasi häntä kovin. Hän kertoi, miten itkee itsensä uneen äidin hajuvesipulloa pidellen. Jonna oli ollut ainoa paikkakunnalla ollut läheinen äidin pitkähkön sairastamisen aikana. Jonnan elämään oli keskeisesti kuuluneet vierailut äidin luo sairaalaan, tämän viimeisen elinvuoden aikana. Jonna kertoi nauhoittaneensa heidän välisiänsä keskusteluja ja mm. äidin kertomia reseptejä. Hän oli yrittänyt näin jättää hyvästejä ja valmistella itseään menetykseen. Jonnan äiti oli jo kertaalleen aiemmin toipunut vaikeasta sairaudesta. Vuosien jälkeen sairaus kuitenkin uusi, eikä tällä kertaa toivetta toipumisesta annettu. Jonnaa tilanne oli ahdistanut, hän hoiti työnsä ja keskittyi olemaan äidin kanssa jäljellä olevat kuukaudet. Hän pohti siirtäneensä surunsa sivuun.
Vuosi äidin kuoleman jälkeen Jonna huomasi toimintakykynsä ja mielenkiinnon asioita kohtaan laskeneen. Hän huomasi välttelevänsä äidistä ja tunteistaan puhumista sekä vetäytyvänsä yksinäisyyteen. Jonna ei ollut pystynyt kertaakaan kuuntelemaan tekemiään nauhoitteita. Hän havahtui vointiinsa ja hakeutui terapiaan. Tullessaan hän kertoi haluavansa käsitellä surun, jotta voisi jatkaa elämäänsä.
Terapian kuluessa Jonnan itkuisuus alkoi vähitellen väistyä. Hän kertoili elämästään. Kävimme läpi elämänjanaa, sukupuun ja läheissuhteita. Esiin nousi erilaisia perheenä elettyjä vaikeuksia Jonnan kasvuiässä. Oli vanhempien ero, muutto toiselle paikkakunnalle ja sisarusten jakautuminen äidin ja isän kotien välillä. Aluksi Jonna pohti lapsuuttaan löytämättä siitä kovinkaan paljoa iloisia, myönteisiä muistoja. Tilanne alkoi kuitenkin muuttua terapian lähestyessä puoliväliä. Jonna huomasi, että lapsuudessa on ollut myös iloisia ja myönteisiä jaksoja sekä hyviä suhteita aikuisiin. Jonnan suhtautuminen äitiin alkoi muuttua. Hän alkoi puhua enemmän äidistään ja avautua kipeistä äitiinsä liittyvistä muistoista. Samalla Jonnan puhe suhteessa itseen alkoi muuttua. Hän toisti useita kertoja kokevansa että on erilainen, aikuisempi.
Huomasin muuttuvan tilanteen. Jonnan puheessa ilmenevän muutoksen lisäksi hän alkoi kuvata toimintaansa liittyvää muutosta. Hän kertoi alkaneensa jakamaan kokemuksiaan, aluksi läheisten ystävien kanssa ja sittemmin myös perheenjäsentensä kanssa. Hän alkoi myös tietoisesti pyytää apua läheisiltään tehtävissä, jotka hän olisi aiemmin ratkaissut toisin. Tämä lähensi mm. Jonnan ja hänen isänsä välistä suhdetta. Jonna kertoi myöhemmin isän olleen iloinen saadessaan auttaa Jonnaa ja kokevansa olevan tarpeellinen tälle. Isän avautuminen kokemuksestaan oli Jonnalle merkityksellistä. Terapian loppupuolella Jonna työsti transition teemaa työhönsä liittyen ja päätyi sen myötä kirjoittamaan runon menetyksestään.
Jonnan kokema muutos kosketti minua syvästi. Terapeuttina kokemus inspiroi minua tutkimaan miten teoreettisesti tulkita tätä muutosta ja samalla avata ymmärrystä menetyksen kohtaamisesta psykoterapiassa. Päädyin jäsentämään psykoterapiaprosessissa ilmennyttä muutosta narratiivisen terapian teorian mukaisesti.
TEOREETTINEN VIITEKEHYS
Narratiivisen terapian lähtökohtana on ajatus ihmisestä merkityksiä rakentavana olentona. Merkitykset kuvaavat suhdetta itseen, toisiin ja ympäristöön, jossa eletään. Ne syntyvät dialogissa vallitsevaan kulttuuriseen ryhmään ja ilmenevät erilaisina tarinoina, kertomuksina itsestä ja maailmasta sekä suhteista, joissa eletään (Bruner, 1991; Madigan, 2019; White, 2008). Bruner (1986) jäsentää tarinoiden kontekstia kahtena eri mielenmaisemana, landscape. Toista niistä hän kuvaa toiminnan maisemana. Siihen liittyvät tarinat tapahtumista, jotka seuraavat toisiaan aikajanalla jaksottuen menneisyyteen, nykyiseen ja tulevaan. Toiminnan maisemaan liittyvillä tarinoilla on juoni, ja ne avaavat terapeutille näkökulmaa asiakkaan elämäntapahtumiin. Niihin liitetään kysymykset kuka, mitä, miten, missä ja milloin. Mikä tuo sinut terapeutille juuri nyt? Kuka voisi vahvistaa sinun pyrkimystäsi tässä asiassa? Toinen mielenmaisema on tietoisuuden maisema, jota kutsutaan myös minuuden ja merkityksen maisemaksi. Tietoisuuden maisema ilmentää henkilöhahmojen merkitystä ja suhdetta toiminnan maiseman tapahtumiin. Tämän maiseman kysymykset liittyvät asiakkaan toiminnan maisemasta johtamiin päätelmiin, uskomuksiin. Ne voivat koskea päätelmään liittyvää elämäntapahtumaa, sen ajankohtaa ja teemaa.
Läheisen menetys on elämäntapahtuma, jota ei voi muuttaa. Ratkaisevaa menetyksen vaikutuksissa surevaan on se, miten sureva tulkitsee menetystään. Mikäli sureva esimerkiksi uskoo olleensa pettymys vainajalle vaikuttaa se häneen eri tavoin kuin jos hän ajattelisi vainajan olevan ylpeä itsestään (Neimeyer ym., 2010). Tarinan, menetystarinankin juonenkulku on yhteydessä tapahtumien vaikutuksiin elämänkulussa. Terapiakeskustelussa sureva ja terapeutti uudelleenrakentavat tarinoita, joissa tunnistetaan ja luodaan identiteetin kannalta vaihtoehtoisia juonenkulkuja. Oletuksena on, että identiteetti muodostuu monista tarinoista, ei ole olemassa yhtä tarinaa minusta, joka kertoisi kaiken. Vaihtoehtoiset tarina nousevat eletystä elämästä, ne ovat osa tarinavarantoa, puhetta elämäntapahtumista ja minäkokemuksista. Terapiassa etsitään hetkiä, tekoja, toimintaa ja ajatuksia, jotka ovat vastakkaisia koetulle ongelmatarinalle, vaikkapa menetystarinalle. Nämä ainutkertaiset avaumat johdattavat tarinan uudelleenrakentamiseen ja siihen liitettävään uuteen merkitykseen identiteetille (Russel ym., 2006).
Narratiivisessa terapiassa minuus oletetaan sosiaalisesti rakentuvana ja muokkautuvana. Käsitys maailmasta, itsestä ja suhteesta toisiin on jatkuvassa dialogissa vallitsevaan kulttuuriseen ryhmään. Elämäntilanteitamme kuvatessamme näyttämölle asettuu erilaisia henkilöhahmoja ja juonenkäänteitä. Ihmiset sekä luovat tarinoita elämästään suhteineen että elävät niitä todeksi (White, 1995, 2007; Madigan, 2019).
Narratiivinen terapia pyrkii huomioimaan ne mahdollisuudet ihmisen tarinassa, jotka voivat peittyä yleisen kulttuurisen, vallalla olevan näkemyksen alle. Ongelmia tarkastellaan vuorovaikutteisina suhteessa vallitseviin yleisiin käsityksiin, niiden ilmaisemisen tapoihin, miten niistä puhutaan, relationaalisina ja kontekstuaalisina. Potilaan tapa resonoida elämäntapahtumiin, responsiivisuus ja kertomuksessa vallitsevat kulttuuriset normit kiinnostavat. Ongelma nähdään ongelmana ja ihminen ihmisenä – ne eivät ole täysin erillisiä toisistaan vaan yhteen kietoutuneita kulttuurisesti, relationaalisesti ja diskursiivisesti (Madigan 2019).
Tarinoiden kerronta on luontainen tapa ja kyky jäsentää minuutta, jopa niin että tämän kyvyn hävitessä myös minuus häviää. Dysnarratiivisuudesta puhutaan neurologisten häiriöiden kuten Alzheimer ja Korsakovin syndroomien yhteydessä. Tuolloin henkilö on menettänyt kyvyn tulkita sekä omaa että toisten mielenmaisemaa. Kyvyn kertoa mitä ajattelee tai tuntee, ja mitä toiset ajattelisivat tai tuntisivat. Kyky kertoa tarinoita mahdollistaa liittymisen toisiin, se mahdollistaa menneiden muistelun sekä tulevaisuuden mahdollisuuksien hahmottamisen (Bruner, 2004).
Whiten (1997) mukaan ihmisen identiteettiä muokkaa hänen elämänkerhonsa, jossa jokaisella jäsenellä on rooli henkilön minäkokemuksessa. Elämän hahmottaminen jäsenten kokoonpanona laajentaa terapeuttisen keskustelun mahdollisuuksia. Se, miten suhteutamme jäseniä suhteessa itseemme, heille antamiamme merkityksiä ja arvovaltaa, lisää näkökulmia itseemme. Minuus voidaan siis nähdä eräänlaisina mielensisäisinä heijastumina elämänkerhon jäsenten näkemyksistä minuudesta.
Menetys on usein kipeä elämäntapahtuma. Kielen tasolla käsittelemme menetyksissä suhdetta vainajaan useimmiten menneessä muodossa. Hän on poissa ja elämä jatkuu, täytyy päästä menetyksen yli, tasata tilit. Sanan ”menetys” merkitys vie vainajan surevan ulottumattomiin, tuolloin hänen osallisuutensa surevan nykyisiin ja tuleviin tapahtumiin estyy. Viime vuosien narratiivisen terapian uudet käytännöt nostavat esiin vainajan äänen surevan nykyhetkessä elävänä. Uudistavaa jäsentelyä käyttäen terapeutti huomioi vainajan merkityksen potilaan elämässä nykyisyydessä ja tulevaisuudessa. Vainajaa kohtaan osoitetaan kiinnostusta, mitä kautta kosketus surevan käsitykseen menetyksestään ja suhteesta vainajaan vahvistuu. Tarkoituksena on huomioida ajatus identiteetin sosiaalisesta muodostumisesta ja suhteen merkityksestä surevalle aiemmin, nyt ja tulevaisuudessa.
Terapeutti ei tulkitse potilaan kokemuksia eikä tavoitteena ole päättää suhdetta vainajaan.
Sen sijaan terapeutti pyrkii kysymyksillään tukemaan vainajan merkityksen tutkimista surevalle ja suhteen merkityksen uudelleen rakentumista. Näin esiin nousee vainajan merkitys surevan elämään nykyisyydessä; arvot, asenteet, toiveet ja huolet, joita sureva vainajan silmin liittää elämäänsä ja itseensä. Lähestymistavan ajatellaan tuovan enemmän lohtua ja lievittävän menetykseen liittyvää psyykkistä kipua kuin fokusointi menetyksen lopullisuuteen ja sen suremiseen (Hedtke ym, 2017; Madigan, 2019; White, 2008).
Narratiivisessa terapiassa käytetty uudistava jäsentely on keskiössä läheisen menetykseen liittyvässä suhteen merkityksen uudelleen rakentumisessa (Russel & Carrey, 2006; Hedtke & Winslade, 2004). Uudistavissa jäsentelyissä huomio kohdentuu muisteluun elämäntarinan teemojen sekä elämänpiiriin kuuluvien jäsenten kokoonpanoon. Identiteettiä muovaavan elämänkerhon jäsenten suhteuttaminen itseen, heille annetut merkitykset ja arvovalta avaavat näkökulmia minuuteen. Uudistavassa jäsentelyssä mahdollistuu jäsenten uudistaminen ja uudelleen järjestäminen. Terapiassa huomio suuntautuu kerhon jäsenyyksiin yleisen menneen muistelun ohella (Morgan, 2004; White, 1997 ja 2008).
Whiten (1998) mukaan menetyksen komplisoituneena kokevat henkilöt kokevat usein menettäneensä läheisen ohella itsensä. Terapiatyön keskittyessä surutyöhön ja suhteen päättämiseen menetettyyn, komplisoituu tilanne edelleen. Asiakkaan voimaantumista edesauttaa suhteen olemassaolon huomioiminen. Kysymykset vainajasta, mm. siitä miten vainaja näkisi surevan tilanteen, edesauttavat suhteen jatkuvuutta ja vaikuttavat surevan tyhjyyden ja masennuksen tuntemuksiin.
Uudistavassa jäsentelyssä menetykseen liittyvän merkityksen uudelleenrakentaminen, uskomukset, toiveet ja aikomukset tulevat näkyviksi. Hedtke ym. (2004) käyttää ilmaisua subjunktiivinen positio uudistavien jäsentelyjen yhteydessä. Subjunktiivinen positio kunnioittaa surevan yhteyttä vainajaan ja tämän merkitystä surevalle nykyhetkessä.
Subjunktiivi on verbin tapaluokka, jota ei ole suomen kielessä, eikä sille ole täsmällistä vastinetta. Sillä ilmaistaan epävarmuutta, tunnetta, tahtoa, toivetta, puhujan mielipidettä jostakin asiasta, sitä, miltä puhujasta tuntuu tai sitä, että puhuja ei ole välttämättä varma asiastaan tms. Subjunktiivi esiintyy usein myös toivotuksissa ja kiinteissä fraaseissa. Tieteen termipankki (2021) määrittelee lähikäsitteen jussiivin imperatiivin 3. persoonaa edustavaksi modaaliseksi verbinmuodoksi tai konstruktioksi, suomen kielessä esim. olkoon, olkoot; tehtäköön. Siihen liittyy velvoitteen, sallimisen ja luvan antamisen sekä mahdollisuuden merkitykset (URL tieteentermipankki 11.12.2021).
Madigan (2019) määrittelee subjunktiivisuuden yhteyden narratiivisen terapian ”as if” toimintatapaan, joka tarjoaa, tässä tapauksessa, surevalle mahdollisuuden irrottautua vallitsevien faktisten olosuhteiden, kuoleman ja menetyksen, rajoitteista. Subjunktiivisuus avaa menneen ja nykyisyyden välisen tilan luotsaten uudelleen jäsentävää keskustelua kohti mahdollisuuksia, joita terapeutti nostaa esiin kysymyksin kuten mitä vainaja sanoisi, jos hänellä olisi ääni, mitä olisi tehnyt, miten hän suhtautuisi tähän? Se mahdollistaa vainajan mieltymysten tarkastelun surevan kautta, sen mitä vainaja merkitsee surevalle nyt, tässä hetkessä.
Psykoterapiaprosessin metamalli kuvaa ihmisen asemoitumista suhteessa kokemaansa ongelmaan. Objektipositiossa ongelma hallitsee elämää ja oireet, kuten sosiaalinen välttely, säätelevät elämää. Mallissa ilmaisua virittävät ja jäsentävät tekniikat auttavat objektipositiosta kohti laajempaa näkökulmaa ja niin kutsuttua havaitsijapositiota (Leiman, 2018). Uudistava jäsentely ja subjunktiivisuus voidaan nähdä psykoterapiaprosessin metamallin kautta ilmaisua virittävinä ja suhteen merkitystä jäsentävinä toimintoina, jotka edistävät surevan havaitsijapositiota.
Kuolema on asia, jota usein ajatellaan lopullisena. Jonkun elämä päättyy. Toisinaan menetykseen liittyvä suru aiheuttaa epätoivon kokemuksia, masentuneisuutta ja välttelykäyttäytymistä (Balk, ym., 2011). Surusta puhutaan kirjallisuudessa pitkittyneenä, komplisoituneena silloin kun sen ajatellaan jatkuneen muuttumattomana pitkään ja aiheuttavan henkilölle erilaisia oireita sekä toimintakyvyn laskua. Läheisen menettämiseen liittyvän surun on ajateltu etenevän vaiheittain niin, että suru lopulta lientyy ja henkilö kykenee jatkamaan elämäänsä hyväksyen menetyksen osana elämäänsä. Jopa 10-15% surevista kuitenkin sinnittelee sopeutuakseen menetykseen useiden kuukausien ja jopa vuosienkin kuluttua läheisen kuoleman jälkeen (Neimeyer & Currier, 2009).
Läheisen kuolemaan liittyvän komplisoituneen surun hoitoon on kehitetty erilaisia spesifejä suruterapioita, jotka näyttäisivät kuitenkin tavanomaista psykoterapiaa jopa vähemmän vaikuttavilta (Neimeyer & Currier, 2009). Muutokseen fokusointi vaiheittain etenevänä luopumisprosessina sulkee pois läheisen suhteen uudelleenrakentumisen merkityksen. Suhteen rakentuminen uudelleen on merkityksellinen surevalle sen tuoman lohdun vuoksi. Siihen liittyy myös näkemys surevan minuudesta, jonka ajatellaan muuttuvan menetyksen myötä. Suhteen merkityksen muuttuminen johtaa näkemään itsensä toisin. Sureva jäsentää itseään merkityksellisen läheisen kautta. Läheisen kuolema, faktinen poistuminen elämänpiiristä edellyttää lähisuhteen uudenlaisen merkityksen rakentumista, avaten sitä kautta uusia näkökulmia surevan minäkokemukseen. Narratiivisessa terapiassa, surevan kanssa käytetyt uudistavat jäsentelyt, re-membering – keskustelut, avaavat merkityksen uudelleen rakentumista (Neimeyer, 2018; White, 1988). Hedtke ja Winslade (2004) käyttävät subjunktiivisuuden, subjunctive, käsitettä avatakseen kielentasolla näyttäytyvää merkityksenannon muutosta.
Neimeyerin (2018) mukaan surukokemus komplisoituu, kun siihen liittyvälle menetykselle ei kyetä muodostamaan järkeen käypää, hyväksyttävää kertomusta. Menetystarina kytkeytyy näin ollen osaksi minätarinaa, kokemuksellista tarinavarantoa, joka on yhteydessä elämänkerralliseen muistiin, erityisesti silloin kun kysymyksessä on merkittävän läheisen menetys.
TUTKIMUKSEN AINEISTO, MITTARIT JA TUTKIMUSKYSYMYS
Tapaustutkimuksessa käytin tutkimusaineistona kolmea litteroimaani, videoitua terapiaistuntoa ja Core-Om kyselyiden mittaustuloksia. Core-Om luokituksessa kliinisten kokonaispisteiden tulkinnan pohjalla on käytetty Barkhamin työryhmän (2006) normistoa.
Aineistosta litteroimani, videoitujen terapiaistuntojen (käynti 4, käynti 16 ja käynti 38) otteet havainnollistavat Jonnan tarinaa, asemoitumista suhteessa menetykseen sekä suhteita toisiin. Tarkoituksena on jäsentää havaintojen avulla Jonnan suhdetta itseen, menetykseensä sekä ympäröivään maailmaan, narratiivisen terapian merkityksen uudelleen rakentumisen näkökulmasta sekä subjunktiivisena havaitsijapositiona suhteessa ongelmaan eli läheisen menetykseen. Jäsennän litteraatioista poimimiani havaintoja menetystarinana, subjunktiivisena ja havainnoivana positiona sekä uutena tarinana.
CORE-OM (Clinical Outcomes Routine Evaluation – Outcome Measure) kyselyiden tulokset kertovat osaltaan muutoksesta. Kyselyt Jonna on täyttänyt terapiaprosessin alussa, keskivaiheilla ja päättyessä. Mittari sisältää 34 väittämää koskien asiakkaan kokemaa subjektiivista hyvinvointia (W), oireita ja ongelmia (P), toimintakykyä ja sosiaalista vuorovaikutusta (F) sekä riskiä itselle ja muille (R). Kysely soveltuu psykoterapeuttisen hoidon ja vasteen arviointiin ja sen käyttöä edellytetään Kelan kuntoutuspsykoterapioissa.
Tapaustutkimukseni lähestymistapa on induktiivinen. Teoriat surusta, menetyksestä ja merkityksen uudelleen rakentumisesta sidon terapiaistunnoista tekemiini havaintoihin aineistolähtöisesti. Pyrkimykseni on lisätä ymmärrystä surun kohtaamisesta psykoterapeuttina ja erityisesti merkittävän läheisen kuolemaan liittyvästä terapeuttisesta kohtaamisesta.
Tutkimuskysymyksinä esitän;
- Miten merkittävän läheisen menettäminen näyttäytyy vuoden kestävässä terapiassa ja miten se heijastuu subjektiiviseen hyvinvointikokemukseen sekä toimintakykyyn?
- Millaisia muutoksia puheessa ilmenee suhteessa minuuteen ja suhteessa menetettyyn läheiseen?
TULOKSET
Havainnot litteroinneista
Terapiakäynnillä 4 Jonna kertoo välttelevästä käyttäytymisestään. Hän puhuu yksinäisyydenkokemuksestaan. Hän on vältellyt yhteydenpitoa läheisiinsä ja ystäviinsä. Hän puhuu itsestään vetäytyvänä. Jonna kuvaa itseään pärjäävänä ja itsenäisyyttään vaalivana. Hänen on vaikea turvautua toisten apuun. Äidin kuolema ja koronaepidemia on muuttanut elämäntilannetta niin että yksin oleminen on korostunut. Hän kokee olevansa nyt pakotettu yksinäisyyteen. Esiin nousee käsitys siitä, että suru olisi jotenkin käsiteltävä terapeutin kanssa ja äidin äänen kuunteleminen tallenteilta on ongelmallista. Otteessa Jonna puhuu myös väsymyksestä, herkistymisestä ja saamattomuudesta suunnittelemansa kuvakehyksen hankinnassa. Ongelmaa ylläpitävänä toimintana näyttäytyy vetäytyminen kontakteista, haluttomuus jakaa koettua surua läheisten kanssa ja tunteen kohtaamisen välttely. Asemoituminen menetykseen näyttäytyy objektipositiona ja puheessa korostuu menetystarina.
J = Jonna ja T= terapeutti.
J: olen ollu tosi väsyny, että semmosta sekä fyysistä että psyykkistä ja että niinkö herkilä ollu.
J: yksinäinen olo, olen ollut yksin. lyhyesti tapasin ystäviäni. En halunnut vastat viesteihin enkä halunnut puhua kenenkään kanssa. Ajattelin että hyvä että tuli tämä (viitta terapiaan), tämmönen sitoutuminen että vähän niin ku pakottaa itteä niinku sitte,
J: joo, tai että semmonen niin ku että on jäänyt totaalisesti käsittelemättä (viittaa menetykseen). Mie haastattelin sitä (äitään) niiden kuukausien aikana kun se oli sairaalassa, aika paljon yritin ja nauhoitin niitä keskusteluita
J: kaikkia lihapullareseptiä ja kaikkia mitä se sano, niin en oo kertaakaan pystyny kuunteleen, en mittään en yhtäkään ääniviestiä en yhtäkään vanhaa viestiä suostu kattoon jossaki WhatsAppissa. Että, se on semmonen niin ku se, että on mulla sen kuva siinä jääkaapinovessa, en ole vielä saanu hankittua raameja sille.
J: että se (kuva) vain on siinä, ohitan sen, saatan sanoa yhen sanan, mutta en sen enempää
J; en tiiä, mutta tosiaan niin, en tiiä jotenki semmonen olo että näinki vielä pystyy siitä puhumaan mutta kotona iskee semmonen olo päälle
J: enkä mie halua puhua siitä kenenkään kanssa paitsi sinun, mie en halua puhua siitä niinku minun perheen jäsenten kanssa
T: niin, miten yleensä ottaen asioista, onko tää jotenki erilainen tilanne sen puhumisen kannalta?
Jonna kertoo puhumattomuudestaan ja siitä että terapiasuhteessa asia on toisin, hän pystyy puhumaan. Terapeutti jatkaa suuntaamalla huomiota Jonnan kokemukseen tämän toiminnasta. Jonna alkaa pohtia tietoisemmin kokemustaan suhteessa toisiin. Hän alkaa pohtia miten toisten tapaaminen itse asiassa vaikutti häneen ja miten hän sai sanoitettua heille yksinäisyyden kokemustaan. Hän pohtii myös toisten huomanneen hänen vetäytymisensä. Hän puhuu introverttiudestaan ja toisten tapaamisen myönteisestä vaikutuksesta. Toiminnan mielenmaisemaan nousee suhteiden vaikutus mikä kuvastaa liikettä kohti identiteetin eli tietoisuuden mielenmaisemaa ja havaitsevaa positiota suhteessa yksinäisyyteen.
J: no, kyllä mie niin ku sillai. ku tapasin ne minun kaverit, siinä ulkona 40 minuuttia poristiin niin. kyllä mie siinä niin ku sanoin aika suoraanki sen, että mua alko siinä itkettään, että kuinka on niinku semmonen yksinäinen olo ku kaikki on erillään, perheenjäsenet ja ystävät (viittaa koronasta johtuvaan erillään oloon). niin tuota saatoin semmosesta sanoa, kyllä ne huomaa sen, että mie vetäydyn aika herkästi.
J: meillä on kaverien kans semmonen whatsapp ryhmä niin mie herkästi vetäydyn en kommentoi siellä tai osallistu keskusteluun siellä
T; mitä sie huomasit ku sie siellä ulkona tapasit ystäviä, sanoit että on yksinäinen olo ja alko itkettää niin mitä sinussa siinä tapahtu
J; no kyllä oli aivan ihana nähä niitä, ja vaikka sitä luulee olevansa introvertti ja kyllä mie ehkä tavallaan oonki, että kuitenkaan sillai, mie huomasin seuraavana päivänäki ku lähin kävellylle ja tervehdin vastaantulijoita että se piristi ja muiden ihmisten näkeminen ja jonkilainen kommunikointi kyllä piristi, jo ihan sen voimalla jakso loppu päivän.
Terapian alkupuolella esiin nousi siis yksinäisyys, käsitys itsestä introverttina mikä kuitenkin oli kääntynyt jossain määrin ongelmalliseksi. Otteessa esiin nousee merkityksellinen hetki, joka poikkeaa Jonnan tavanomaisesta toiminnasta. Hän reflektoi toisten tapaamisen myönteistä vaikutusta itseen.
Terapian keskivaihetta lähestyttäessä käynnillä 16 huomasin Jonnan kerronnan kohdistuvan toistuvasti työelämänsuhteisiin ja nykytilanteen faktisiin olosuhteisiin. Kerronnassa liikuttiin toiminnan mielenmaisemissa, asioissa mitä elämässä oli tapahtunut ja mitä oli suunnitteilla. Syntyi vaikutelma, että äidistä puhumista välteltiin. Palauttaakseni fokuksen äitisuhteeseen käytin apuna kiintymyssuhdehaastattelun kysymyksiä. Tuntui myös tärkeältä palata aiemmin esiin nousseisiin vaikeisiin kokemuksiin, suhteessa menetettyyn äitiin. Keskustelu tärkeistä aikuisista Jonnan lähipiirissä avasi hänen kokemaa syyllisyyttä suhteessa äitiinsä. Terapian puoliväliä lähestyttäessä Jonnan kerronnassa alkaa näyttäytyä yhä enemmän havainnoivaa positiota. Merkityksellisenä esiin nousee keskustelu syyllisyydestä, jota keskustelua hän ei ole aiemmin käynyt. Hän pohtii tilanteita, joissa on kokenut syyllisyyttä suhteessa äitiin. Otteessa kerronta etenee toiminnan mielenmaiseman kautta tietoisuuden mielenmaisemaan. Ongelmana esiin nousee uskomus syyllisyydestä kyvyttömyyteen näyttää äidille rakkauttaan.
J: ehkä ne kaverit, sitte muistan, olin ehkä 9 vanha, naapurin täti oli mutta kun mie vaihoin sitä koulua ja asuinpaikat muuttu jatkuvasti, mutta se oli ehkä sen vuoden verran, se naapurin täti, jonka luona tykkäsin käydä.
T: joo, mitä siinä tädissä oli semmosta josta tykkäsit?
J: se kuunteli minua, se oli varmasti se että se jotenki tykkäs minusta.
J: no sitte oli, mie tykkäsin aivan hirveästi, ko isä ja äiti erosivat sillon isä hellusti xxxx kans, siitä (viittaa isän naisystävään) tykkäsin tosi paljon. Sehän oli aivan tosi inhottavaa äidille. Että, se oli kauheaa sille (äidille), että se otti sen jotenki henkilökohtaisesti.
T: tunnistitko sen jo silloin lapsena, että oli äidille vaikeaa?
Toiminnan mielenmaisemaa;
J: No ei ko siinä oli oikeastaan semmonen tilanne, ko mie olisin halunnu muuttaa isän ja xxxx luo ja muistan ko äiti suuttu siitä, ja oli varmaan, isälle huusi, mie seisoin vieressä. Tein varmasti muuta ja jotenki. Ja sitten äiti on monesti sanonu, että niin, että se on kokenu sen semmosena, että mie oon aina valinnu jonku muun kuin hänet.
Tietoisuuden mielenmaisemaa ja havaitsijapositiota;
J: niin tuota, (liikuttuu, kyynelehtii) se on niin surullista, että se (viittaa äitiinsä) on ajatellu niin, että enkö mie oo niinkö osannu näyttää.
J: sehän on ollut päivän selvä asia minun tunteet häntä kohtaan (äitiä) mutta on hän sen sitte myöhemmin, vanhempana puhunu, että ko ei hän ole osannu
T: jäin miettimään, että oletko kokenut syyllisyyttä siitä mitä äiti sanoi?
J: olen, olen ihan koko ajan aina hänen kuolemaansa asti, että enkö ole osannu osottaa hänelle
T; huomaan että mulla tulee tarve puolustaa sinua
Jonna alkaa muodostaa uutta näkökulmaa syyllisyyteensä ja havainnoida tilannetta aikuisena, lapsen näkökulmasta.
J; niin mie, niinkö syytän itteäni että mie oon tykänny isän jostaki hellusta. Vitsi, sehän oli aivan mahtavaa, … tehtiin asioita, se oli hauskaa. Eihän xxxx ollu koskaa eläny, ei sillä ollu omia lapsia, niin ei ollu eläny lasten kanssa, sehän oli semmosta yhtä lauantaita. Niin, olihan se nyt helppo mulla sanoa, että mie haluan muuttaa teän luo. Isä tyhmä, ku mennee sanomaan (äidille), senhän se ois pitänyt sanoa, että joo joo, että ei se nyt oikeen onnistu.
J; se (viittaa isäänsä) niinkö asetti minut sellaseen tilanteeseen, ku yhdessä minun kans mennee äidin tykö kertoon tästä, no tottakai äiti sitte reagoi, niinku reagoi ja mie sitte siitä sain tai otin osan ei se (viittaa äitiinsä) sitä varmaan mulle ees tarkottanu.
Havainnointi johtaa Jonnaa pohtimaan eri tilanteita suhteessa äitiin, hänen kokemukseensa Jonnasta. Hän alkaa myös pohtia äidin merkitystä itselle ja omaan toimintaan. Jonna pohtii äidin tapaa loukkaantua ja kokea että Jonna loukkaa häntä valinnoillaan. Jonna alkaa havainnoida äidin merkitystä hänelle ja suhdettaan äitiinsä. Puheessa alkaa ilmetä enemmän olisi sanoja mikä kertoo subjunktiivisuudesta, havainnoivasta positiosta.
J: kun sain lapseni niin kyllä se siitäki sitte, …siitä mie kyllä voisin vähän syyttää äitiä, (naurahtaa) Se oli semmonen homma… Ja mie olin sitte sanonu että tottakai saat olla mukana minun synnytyksessä (ystävälleen). Mutta sitte ku oli aika, mie soitin ystävälle ja hän tuli hakemaan ja mie sanoin että nyt pittää ajaa xxx kautta haetaan äiti mukaan.
J: Ja äiti tuli matkaan. Minun piti synnärillä sitte päättää, että kumpi saa olla mukana. Mie olin jo ystävälle luvannu, en mie viittiny, että se ois taas kerran pettyny. Mie sitte vain niinkö sanoin, että tuota, äiti oota sie. Äiti loukkaantui siitä tosi verisesti ja hyppäs bussiin. Sitte se sano kyllä, se kerto mulle tästä loukkaantumisesta ja tuota, ja sano että naapurin xxx oli sanonu sille, että et sie olis sielä halunnu ollakkaan, et olis halunnu nähä omaa lasta niissä tuskissa.
Jonna puhuu miten äiti olisi voinut toimia tilanteessa ja miten hän olisi toivonut äidin toimivan. Jonnan voidaan siis ajatella tässä olevan havainnoivassa positiossa. Kerronta liikkuu tietoisuuden ja toiminnan mielenmaisemissa, Jonnan muistellessa lapsensa synnytykseen liittyviä elämäntapahtumia. Tietoisuuden mielenmaisema esiin nousee pohdinnassa siitä, miten suhde äitiin näyttäytyi ja puheena siitä, miten Jonna olisi toivonut hänen toimivan. Seuraavassa otteessa myös terapeutti onnistuu ottamaan subjunktiivisen position kysymällä Jonnan tunteista äitiä kohtaan. Otteessa havainnollistuu myös äitisuhteen merkityksen uudelleen rakentumisen mahdollistuminen.
J: (kyynelehtii) kertoohan se siitä, että äiti ois voinu pitää sen omana tietonaan, että ei sen ois tarvinnu kertoa siitä loukkaantumisesta,
T; niin ja miltä se ois sinusta tuntunu, miltä tuntu ko hän oli häipyny sieltä?
J; en sitä sillai, en ehtiny, se oli älyttömän nopea …ja lapsi oli ulkona kahessakymmenessä minuutissa (nauraa).
T; niin se kävi niin nopeasti
J: se oli niin nopea tapaus, ei niinkö ehtiny, äitiki olis ihan hyvin voinu istua siellä sen 20 minuuttia ja oottaa ihan rauhassa, että se ois päässy (nauraa) jo heti niinku näkemään
J: mulle tuli vaan niinku semmonen ajatus siitä, että no, (huokaa) minua niinkö hirveesti se, mie olisin halunnu ne molemmat sinne ja että minua niinkö suretti se ja tietysti mulla tuli huono omatunto siitäkö tuota, tai syyllisyys siitä ku äiti oli siitä niinkö loukkaantunu. Se (viittaa äitiinsä) yritti sitä pehmittää, että xxx sano että ei olis sielä kannattanu ollakkaan ja tällai, mutta olis se voinu olla hiljaa ei sen olis tarvinu sanoa mittään. Että, ois vaan että, menikö teillä hyvin? ja niin
Jonna puhuu suhteesta äitiin, miten se on mahdollisesti vaikuttanut häneen. Äidin merkitys yhdistettynä toimintaan tulee esiin.
J: se että, minusta se on ollu niin epäreilua ja tietenki oon miettiny sitä että onko se että sen (äidin) sanomiset on sitte teheny sen että mie en pystyny sitte niin vapautuneesti olleen ja näyttään sitä ommaa rakkautta häntä kohtaan,
J: että sitä on menny jotenki, että mitä sieltä tullee, että jotenki, puolustusasemiin jollaki tavalla.
J: Yks kerta oli, että me haettiin samaa työpaikkaa…… Koska niillä (valitsijoilla) oli varmaan ehkä ajatuksena, että me (työpaikkaan valitut) ollaan niin ko suurin piirtein saman ikäsiä. Että, eivät sitte halunneet sitä ikäeroa, en mie tiiä. Niin menin sitte äidille kertoon innoissani, että olen saanut sen paikan ja niin, hänen reaktio oli siinä, että jaaha, vain niin, no eivät sitte halunnu ammattilaista (liikuttuu)
J; en mie osannu siihen sanoa mittään, mutta tuli semmonen olo, että et sitte ilonen oo minun puolesta
Terapeutti palauttaa keskustelun tunteeseen, josta Jonna on maininnut aiemmin. Tässä voidaan nähdä äidin toimintaan liittyvän pettymyksen uudelleen jäsentymistä. Ongelma näyttäytyy ongelmana, jonka myötä voidaan ajatella mahdollistuvan sekä Jonnan että äidin vapautuminen syyllisyydestä.
T; niin, joo no mitä jos palataan vielä siihen tunteeseen että joku on selän takana niin voiks siinä sitte sanoa senki jos on pettyny tai? voiko siinäki tulla semmonen olo että pitää varautua ja valikoida sanoja, tai ajattelit että se liittyis siihen että sitte vetäytyy, että ei turvaudu
J: niin varmaan tapahtunukki just sitä ja äiti ei ehkä ole ihan ymmärtäny, enkä oo minäkään, mutta siis se että hänen sanomiset on ehkä vaikuttanut siihen että mie niinku, että aiheuttaa vähän niinku semmosen pahan, tämmösen kierteen että miekään en ole halunnu tosiaan turvautua enkä uskoutua joka taas aiheuttaa hänelle sen tunteen että mie valitten jonku muun joka taas aiheuttaa, että tuota ……(tauko)
Suhde äitiin alkaa jäsentyä uudella tavalla. Seuraavassa puheesta esiin nousee yleisesti hyväksytty käsitys siitä, että äitiään ei tulisi kritisoida ja että Jonnan äiti on pidetty henkilö. Samalla Jonna puhuu myös siitä miten kipeistä asioista ja äitiin kohdistuvasta kritiikistä puhuminen on helpottavaa, eikä äiti katoa häneltä, vaikka hän puhuukin yhdessä koetuista kipeistä asioista äitiin liittyen.
J: ja mie olen aina ollu sitä mieltä että joskus ko se sano että sie aina syyllistät minua, niin aattelin, en sanonu ääneen, että eiköhän se oo just toisin päin että se on niin jäätävää syyllistämistä ollu jossaki vaiheessa, varsinkin sillon teiniaikaan, ko ne välit oli niin tulehtuneet
J: ei sitä mielellään äitiänsä kritisoi kellekkään ystäville
T; niinpä, joo
J; löytyy tienteki niitäki mutta sillon välit on ylleensä hyvin tulehtuneet, mutta eihän meä välit ollu, mun äitiä aina kehuttiin, se oli niin seurallinen ja hauska ja niin ko oliki
J; joo, paitsi että on tässäki menny aikaa ennen ku oon sanonu mittään negatiivista äidistä
J; sanoinhan mie toki määrättyjä asioita, mutta alkanu, en mie oo mielestäni näistä asioista itkeny niin ku että mie oon itkeny sitä että äiti on kuollu mutta en mie oo itkeny jotaki kipeää asiaa, kritiikkiä joka kohdistuu äitiin
T; no miltä tuntu puhua siitä nyt
J; tuntu ihan hyvältä, vähän niinku outo, mutta niin ku ihan hyvältä että sanoa ääneen jotaki, ei se poista sitä ikävää, eikä se katoa (äiti) mihinkään vaikka mie siitä sanon jotaki negatiivista (itkee)
Käyntikerralla 38 arvioidaan terapiaprosessia yleensä. Jonna pohtii tilannetta työpaikalla mihin liittyy pettymystä esimieheen sekä ylempään johtoon. Hän reflektoi tapaansa reagoida ja sitä mitä ajattelee itsestään nyt, nähden merkityksellisenä muutoksen. Uusi tarina muotoutuu.
J: oonhan mie, aina ollu hirveen kiltti, tietenki löytyy muitaki puolia mutta mikä esimerkiksi täälä työpaikalla näkyy. …se tulee niin ku haitaksi (viittaa kiltteyteen). Sen takia olen nyt miettiny sitä paljon että miksi reagoin niin voimakkaasti, pettymykseen työpaikalla. Nyt koen että olen oppinut ja että mulla on työkaluja, että ei tarvi laittaa koko sydäntä pöydälle että lyökää vaan, kyllä mie kestän. Vaan että voin laittaa rajan, semmosia omia niin ku itseäni suojelevia rajoja
T: niin olet huomannut, että pystyt asettamaan rajoja, vaikka ajattelet että se avoimuus on tärkeää?
J: niin, mutta ei millä hinnalla hyvänsä
Jonna jatkaa pohtimista kokemastaan muutoksesta. Hän pohtii muutosta suhteessa itseen, suhteessaan työhönsä ja menetyksiin. Suhteessa työhön äidin ääni tulee kuuluvaksi nykytilanteessa, mikä kertoo, että suhde äitiin elää nykyhetken tapahtumissa. Tässä kerronnan voidaan ajatella liikkuvan tietoisuuden mielenmaisemassa ilmentäen toisten merkitystä ja suhdetta elämäntapahtumiin; tuleviin menetyksiin sekä työpaikan tapahtumiin.
J; nyt on semmonen että on astunut elämässä ison loikan etteenpäin. Mie en halua tästä tunteesta luopua. Tarttis tapahtua tosi paljon, että minut sais heikoille. Tietenki tiiän että elämässä tulee tapahtumaan muitaki menetyksiä ja se tulee olemaan rankkaa ja ehkä käyn sillonki puhumassa (viittaa terapiaan) mutta siltiki sanoisin, että ku lähin puhumaan niihin menetyksiin liittyen niin en halua luopua tästä (viittaa tuntemukseensa) ennää ja väitän että selviän tulevista paremmin.
J; tämä niin ku koskee jokaista aluetta minun elämässä, tämä muutos. Se koskee minun henkilökohtasta elämää vaikka se onki tällä hetkellä vähän tylsä ku on koronat, mulla on kuitenki niin paljon hyviä ystäviä joiden kanssa palaveerata teamsissa ja muualla ja käydä kävelyllä. Niin on hyvin. Kun ne on oikeesti hyviä ystäviä joiden kanssa voi puhua ja on perhettä ja tämmöstä. Mutta sitte tämä työ ja tämä muutos joka koskettaa paljon sitä miten suhtaudun minun työhön, työtehtäviin ja työtoverihin. Se on kans todella, todella tarpeen tullutta muutosta.
T; joo, millä tavalla se suhde työhön on muuttunu?
J; se on varmastikki niin ku, jollaki tavalla se antaa muutoksen tuulia elämään ja se miten reagoin asioihin millä tavalla katkon sitä kokokuvaa. Mie olen painanu töitä ko hullu monta vuotta ja niinkö äiti aina sano mulle ja siskolle että te ootta aivan liian tunnollisia. Ootta just niin ku mie oon ollu (viittaa äitinsä sanoihin) että paiskii niinku selkä vereslihalla töitä koko aja, eikä siitä kuitenkaan oo sitä kiitosta sillai saanu. Semmonen suhtautuminen että se ei ole sen tunnollisuuden kautta vaan se on minun elämää, mulla on tämä työ mie teen sen hyvin. Mie tiiän sen koska ulkopuoliset sanoo mulle siitä koko ajan. Mie en ehkä saa sitä arvostusta sielä työpaikalla mutta aivan sama, mie saan sitä muualta. Mulla on niin ku hyvin. Mie teen tämän työn mutta minun ei sydän vereslihalla tarvi sitä tehä. Mun ei oikeesti tarvi, sinne tulee se teflonipinta
T; mikä siinä on ollu sitä sydän vereslihalla tekemistä?
J; mie oon niin ku kaikki teheny sen työn kautta, kaikki niin ku tämmönen, ääh, hhm, tämmönen, mie en ole mikää karriaristi vaan se minun työ on näkyny siellä tuloksissa, mulle on ollu tärkeä se työntulos, että se on ollu hyvä ja olen pistäny siihen kaikkeni. Se on ollu niin voimakkaasti osa minun elämää. Olen tehny sitä työtä tunnollisesti vaikka jotku asiat on saanu minut voimaan pahoin. Nyt siihen on tullut semmonen selkeys
J; mie oon tajunnu miten mie käyttäydyn ja miksi mie käyttäydyn ja tämä tapahtuma työpaikalla ku pettyy esimerkiksi johonki henkilöön. En tunne loukkaantumista tai katkeruutta ehkä vähän surua siitä että toiminta ei ollu läpinäkyvää kun olin toivonu. En anna sen häiritä. Ajattelen että ok nyt mennään näillä.
T; no mikä sai aiemmin sydän verillä tekemään tunnollisena töitä? mikä esti rajojen laittamisen?
J; no mie en varmaan osannu mittään muuta. vaikka äitiki niin ku sano että älä työllä tapa itteäs, niin en osannu jollakitavalla puolustaa itteäni. En osannu vaatia, en uskaltanu lyödä jalkaa maahan että nyt riittää,
T; et uskaltanu?
J; tullaan takasin niihin lapsuuden ajan käytösmalleihin ja reagointimalleihin, että on pelänny jollaki tavalla niitä auktoriteetteja ja, sehän on koskenu niin ku on puhuttu isää ja jollaki tavalla on kokenu että toiset on niin ku pikkusen ylempänä minua. Mie en oo tajunnu että mieki oon kasvanu jossaki vaiheessa ja mie oon siirtynyt, että jotku kattoo minuaki ylöspäin. Mie en oo ite tajunnu sitä. Mie en oo tajunnu sitä voimaa tai vahvuutta mikä minussa niin ku näkkyy tai millä tavalla mie sanon ihmisille vaikka asioita. Mie en oo sitä niin ku ymmärtäny, mutta oon nyt päässy sinnepäin että ymmärtää sen oman roolin, oman aseman, vaikka ei ole titteliä niin on määrätty asema.
Käyntikerralla 39 Jonna kertoo kirjoittaneensa runon, jonka hän yhdistää transitioteemaan. Hän kertoo pohtineensa runossa suhdettaan äitiinsä ja erityisesti viimeistä vuotta, äidin sairastaessa.
Core-Om tulokset
Core-Om kyselyn vastaukset vahvistavat Jonnan kokemusta muuttuneesta tilanteesta ja voimaantumisen kokemuksesta. Subjektiivinen hyvinvointi ja toimintakyky näyttäytyvät hyvinä terapian lopulla. Tulokset, taulukossa 1, osoittavat kliinisen pistemäärän laskeneen alun keski-vaikeasta 16.2 pisteestä terapian lopun ei kliiniseen 1.2; een.
Kliininen kokonaispistemäärä käynnillä 6, terapian alkupuolella on 16,6 mikä viittaa keskivaikeaan oireiluun. Käynnillä 19 kliininen kokonaispistemäärä on laskenut lievän tasolle. Merkillepantavaa on kuitenkin, että koetut oireet ja ongelmat (P) eivät ole laskeneet terapian puoliväliin mennessä samassa suhteessa, kun koettu subjektiivinen hyvinvoinnin kokemus (W) ja toimintakyky (F) ovat voimistuneet. Terapian lopulla, käynnillä 42 kliininen kokonaispistemäärä on laskenut 1,2 eli tasolle, jolloin kokemus subjektiivisesta hyvinvoinnista, oireista ja ongelmista sekä toimintakyvystä ei näyttäydy kliinisenä.
JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA
Johtopäätöksenä terapiaprosessissa voidaan todeta muutoksen näkyvän sekä Jonnan puheessa että Core-Om kyselyn vastauksissa. Tapaustutkimuksen tarkoitus oli jäsentää muutosta teoreettisesta viitekehyksestä ja löytää ymmärrystä sekä työkaluja surun kohtaamiseen terapiatyössä. Muutos voidaan psykoterapian metamallia mukaillen nähdä prosessina, jossa Jonnan äidin kuolema, menetys, näyttäytyy ilmiongelmana. Leiman (2018) kuvaa psykoterapiaprosessin metamallissa ihmisen asemoitumista suhteessa ongelmaansa. Prosessi kulkee objektipositiosta kohti havainnoivaa- ja subjektipositiota. Objektipositiossa, usein terapian alussa, oire tai ongelma säätelee elämää, ongelmasta on vaikea saada otetta ja siltä halutaan suojautua. Suojaavat toiminnot ylläpitävät ja jopa pahentavat ongelmaa (Leiman, 2008).
Terapian alussa Jonnan voidaan nähdä olleen objektipositiossa suhteessa menetykseen. Ongelmaa ylläpitävänä tekijänä näen Jonnan käsityksen siitä, että hän on valinnut jonkin toisen äidin edelle, että hän ei voisi puhua kenellekään ikävästään ja että hänen tulisi kyetä jotenkin käsittelemään surunsa päästäkseen ikävästään. Käsitykseen itsestä syyllisenä ja osaamattomana näyttää rakkauttaan äitiään kohtaan vaikuttivat aiemmat kokemukset, tarinavaranto, missä tämä kokemus muodostui merkitykselliseksi.
Hännisen (2002) mukaan luomme sisäistä tarinaa, jossa nostamme esiin toisia asioita samalla kun jätämme toiset huomioimatta. Sisäinen tarina toimii eräänlaisena mielen seulana, valikoiden tarinallemme merkitykselliset hetket, tulkiten niitä tuon merkityksen kautta. Sisäinen tarina avaa ymmärrystä siitä, miten merkityksellisyyden kokemus elämässä muodostuu.
Jonnan menetystarina näyttäytyi yksinäisyyteen vetäytymisenä ja vaikeutena tukeutua toisiin. Hän uskoi, että ei voisi puhua kenellekään ikävästään ja ikään kuin selitti itselleen vetäytymistään introverttiudellaan. Jonnalla oli myös käsitys siitä, että terapiassa hän jotenkin käsittelisi äidin kuolemaan liittyvän surun, mitä kautta hänen olonsa helpottuisi. Surunkäsittelyn psykoterapiassa hän yhdisti yleiseen, voisi sanoa kulttuuriseen näkemykseen siitä, että menetys käsitellään suruun fokusoituen. Suru ikään kuin käsitellään ja se päättyy. Näkemys on yhdistettävissä Madiganin (2019) mainitsemaan länsimaisessa kulttuurissa elävään puhetapaan kuolleesta henkilöstä menneessä muodossa. Odotuksena on, että suru käsitellään, vainajalle heitetään hyvästit ja elämää jatketaan eteenpäin. Suru näyttäytyy korostuneesti menetyksessä, eräänlaisena prosessina, joka alkaa ja loppuu. Surijan tueksi onkin kehitetty erilaisia ohjeita, jotka kertovat millaisia eri vaiheita suremiseen kuuluu ja miten pitkään suremisen prosessi kestää. Menetys kokonaisuudessaan ja sen merkitys surevalle näyttäisi saavan vähemmän huomiota.
Terapian alkupuolella Jonnan puheessa painottui äidin kuolema faktisena elämänolosuhteena, Jonnan tarinassa yhdistyivät käsitykset itsestä mm. kilttinä, pärjäävänä ja syyllisenä, joita eletyt elämäntapahtumat ja tarinavaranto ylläpiti, rajoittaen samalla mahdollisuutta äitisuhteen merkityksen uudelleen jäsentymiseen. Brunerin (2004) mukaan keskeistä menetyksissä on muodostaa järkeenkäypä selitys menetykselle ja uusi merkitys läheissuhteelle. Hän puhuu merkityksen uudelleen rakentumisesta keskeisenä surevalle. Hedtken ym. (2017) mukaan merkityksen uudelleen rakentumista vahvistaa terapeutin subjunktiivinen positio, joka tuo vainajan osaksi terapiavuorovaikutusta.
Terapian puolivälissä Jonnan puheessa alkoi esiin nousta reflektiota mikä kertoi liikkumisesta kohti havainnoivaa positiota, subjunktiivisuutta ja merkityksen uudelleen rakentumisen mahdollisuuksien lisääntymistä. Tämä näyttäytyi puheena siitä, miten Jonna olisi toivonut äidin toimivan suhteessa itseensä. Jonnan suhde itseen alkoi muuttua ja hän alkoi nähdä itsessä vahvuuksia. Hän alkoi avautua enemmän kokemuksistaan suhteessa äitiinsä. Tässä terapeuttina olisin voinut tukea havaitsijapositiota ilmaisua virittävällä, uudelleen jäsentävällä keskustelulla, suuntaamalla kiinnostusta Jonnan äitiä ja Jonnan häneen liittäviä käsityksiä kohtaan. Terapeutin subjunktiivisuuden voidaan ajatella toimivan ilmaisua virittävänä tekniikkana, joka auttaa kohti havaitsijapositiota.
Psykoterapian prosessimallissa Leiman (2018) kuvaa intervention kulkua ilmiongelman sekä potilaan objektipositioon asemoitumisen jäsentämisen kautta reformulaatioon. Havaitsijapositio rakentuu toimintatapojen tunnistamisesta nykyhetkessä, historiassa ja terapiasuhteessa. Havaitsijaposition kautta hahmottuu vaihtoehtoisia toiminnan tapoja ja mahdollisuus subjektipositioon.
Tässä terapiaprosessissa tilanne eteni kiintymyssuhdehaastattelua apuna käyttäen. Haastattelu mahdollisti äidistä puhumisen, hänen arvoistaan, asenteista ja toiminnasta sekä niiden merkityksestä Jonnalle, lapsena ja nyt, aikuisena. Näin mahdollistui, muistelun ohella, suhteen merkityksen uudelleen jäsentyminen. Jonna alkoi jäsentää kokemaansa syyllisyyttä suhteessa äitiinsä ja puhua syyllisyyden merkityksestä hänen suhtautumiseensa äitiinsä. Valkosen (2007) mukaan muutos objektipositiosta kohti havaitsijapositiota ja subjektipositiota kertoo ajattelussa tapahtuneesta refleksiivisestä muutoksesta.
Jonnan puheessa terapian lopussa muutos näyttäytyi suhteessa äitiin, itseen ja suhteessa työhön. Hän kuvasi asenteensa suhteessa työhönsä muuttuneen, sanoi kykenevänsä asettamaan itseä suojaavia rajoja ja olevansa vahvempi kohtaamaan menetyksiä. Jonnan tarinassa voidaan nähdä yhteyksiä traumaattisiin elämäntapahtumiin suhteessa äitiin. Laitisen ja Uusitalon (2008) mukaan traumaattisista tapahtumista kertominen voi jäädä sekavaksi ja kaoottiseksi mikäli tapahtumille ei tuntuisi löytyvän järjellistä selitystä. Tilaisuus kertoa tarinaa, traumanarratiivia, auttaa jäsentämään ja lisää tapahtuman ymmärrettävyyttä. He pitävätkin merkityksellisenä itse kertomisen prosessia lopputuloksen jäsennettävyydestä huolimatta (Laitinen ym., 2008).
Jonnan tarina näyttäytyy hänen kirjoittamassaan runossa hyvin jäsentyneenä. Siinä suhde äitiin on sisäistynyt aikuisen Jonnan elämässä vaikuttavana, faktisen kuoleman jälkeen. Äidin kuolema on sisäistynyt osaksi Jonnan elämäntarinaa. Narratiivisen terapian tapa lähestyä menetystä on mahdollistavaa. Uskoakseni minä niin kuin Jonnakin, muutuin tässä prosessissa ja kykenen jatkossa kohtaamaan läheisen menettäneen huomioiden vainajan merkityksen surevalle tietoisemmin, osoittaen mielenkiintoa vainajaa kohtaan. Käsitys subjunktiivisuudesta auttaa tietoisesti suuntaamaan huomiota suhteen merkitykseen surevalle. Merkityksen uudelleen rakentuminen suhteessa vainajaan näyttäytyi keskeisenä tässä prosessissa. Tässä merkityksen uudelleen rakentuminen käynnistyi erityisesti kiintymyssuhdehaastattelun myötä. Käsitykseni mukaan haastattelu avasi tunneyhteyttä Jonnan ja äidin välillä. Sen myötä palautui mieleen kipeitäkin elämäntapahtumia, avaten niihin liittyviä tunneyhteyksiä, jotka tulivat jaetuiksi. Ajattelen uudistavien jäsentelykeskusteluiden toimivan parhaimmillaan juuri näin, surevan havaitsijapositiota ja sitä kautta refleksiivisyyttä edistävinä.
Narratiivisessa terapiassa keskeisenä pyrkimyksenä on löytää avautumia ongelmatarinan viereltä. Vaihtoehtoisia tarinoita tai ajoittaisia hetkiä, jolloin vaikkapa kerronta itsestä on erilaista. Yleisesti tai kulttuurisesti hyväksytyt tarinat voivat peittää alleen asioita ja estää merkityksen uudelleen rakentumista, sisäisen tarinan prosessia. Ongelmatarinana tässä prosessissa voidaan nähdä äidin kuolema, menetystarina, joka elää Jonnan puheessa terapian alussa. Puheessa välittyi äidin menetys Jonnalle korvaamattomana. Äidistä puhuminen tuotti tuskaa ja Jonna vältteli sitä. Avautuman tähän tarinaan tarjosi kiintymyssuhdehaastattelu, jonka kautta avautui yhdessä koettuja elämäntapahtumia, menetystarinan ohessa. Sen kautta esiin nousi Jonnan uskomus syyllisyydestä, siitä että ei ole osannut näyttää äidilleen rakkauttaan. Syyllisyydestä puhumista esti Jonnan yleisesti hyväksyttynä pitämä käsitys siitä, että vanhemmistaan ei tule esittää kritiikkiä.
Kun suhteeseen kuolleeseen vanhempaan liittyy kipeitä elämäntapahtumia aiemmilta elinvuosilta, joita ei ole tunnetasolla avattu, voi kriittisten näkemysten ajatella olevan erityisen haastavaa. Mikäli suhteen on myöhemmin koettu eheytyneen, ja vanhempi on yleisesti pidetty sekä hauskana tunnettu henkilö, voi vanhoina pidettyjen tapahtumien avaaminen tuntua hyödyttömältäkin. Tässä se voidaan kuitenkin ajatella merkityksellisenä hetkenä Jonnan puheessa, joka mielestäni auttoi Jonnaa muodostamaan aikuisemman suhteen ennen kaikkea itseen mutta myös puhe suhteesta äitiin alkoi välittyä läheisempänä, luottavaisena ja lämpimänä. Puhe äitisuhteesta, sen vaikutuksesta minuuteen, näyttäytyi nykyhetkessä merkitsevän Jonnalle kykynä asettaa rajoja, huolehtia itsestään suhteessa työhön ja ylpeytenä itsestään, voimaannuttalla tavalla.
Äidin olemassaolon jatkuminen kuoleman jälkeen kertoo suhteen merkityksestä Jonnan elämään nykyisyydessä. Jonna kertoo arvostuksesta itseään kohtaan ja rajojen asettamisen helpottumisesta. Tiedän että olen, hyvä työssäni, vaikka en tee sitä sydän verellä, osaan suojata itseäni. Koen olevani aikuisempi nyt, – suhde itseen on muuttunut, äitisuhteen merkitys on muuttunut; voin ajatella kriittisesti äidistä, hänen toiminnastaan, se ei tarkoita, että en rakastaisi häntä Jonna luottaa siihen, että äiti ymmärtää ja hyväksyy.
Menetystarinan ajattelen liittyvän sosiaaliseen tarinavarantoon ja kulttuuriseen näkemykseen siitä, että menetys tulisi käsitellä ja jatkaa elämää. Tilit tulisi tasata ja suru käsitellä. Näkemys painottuu erityisesti terapian alkupuolen havainnoissa, jolloin kerronnassa liikutaan pääasiassa toiminnan mielenmaisemassa. Subjunktiivisen tilan ja havaitsijaposition ajattelen eräänlaisena merkityksen uudelleen rakentumisen välivaiheena, jossa painottuvat havainnot itsestä suhteessa vainajaan, tämän arvot, asenteet ja toimintatavat suhteessa itseen. Uusi tarina puolestaan liittyy havaintoihin uudenlaisesta suhteesta kuolleeseen äitiin, nykyhetkessä vaikuttavana.
Uusi tarina voidaan nähdä myös Jonnan kirjoittamassa runossa, joka kuvaa sen hetkistä sisäistä tarinaa. Siinä yhdistyvät äidin sairastamisen aika ja kuolema situaationa ja draamana, sekä kertomus, joka kuvastaa yhdessä elettyä elämää ja kiintymyssuhdetta tarinavarannosta ammentaen (vrt. Hänninen, 2002). Läheisen ihmisen kuolema näyttäytyy kaunokirjallisuudessa, runoissa kipeänä, traumaattisenakin elämäntapahtumana. Rakkaan läheisen kuolemaa kuvaavat kaunokirjalliset tekstit poikkeavat muita kuolemia kuvaavista teksteistä. Läheisen menetykseen liittyvissä runoissa esiintyy kolme keskeistä asiaa; niissä toistuvat ikävöinti, kiitollisuus ja lohdutus. Tarinan kulku etenee surusta lohdutukseen. Näissä runoissa voidaan nähdä jännitteitä pyrkimyksissä sovinnaisuuteen imitaation ja innovaation sekä tematiikan, retoriikan ja muodollisuuden välillä. Toisaalta niistä välittyy pyrkimys autenttisuuteen, vilpittömyyteen ja aitouteen. Tämän jännitteen ajatellaan itsessään edellyttävän kirjoittajalta itsereflektiota ja itse referointia (Hühn, P, 2016).
Runossaan Jonna kuvaa tapaamisia sairasvuoteen vierellä ja äidin kuolemaa. Runossa välittyy uudenlainen yhteys äitiin, toisaalta kaipaus ja toisaalta äidin olemassaolo, joka jatkuu Jonnan elämässä. Runossa Jonna kertoo kauniilla tavalla läheisestä suhteesta äitiinsä tämän viime hetkillä, sekä edelleen jatkuvana. Siitä välittyy myös Jonnan vahva toimijuus sekä suhde itseen, omiin tunteisiin, ajatuksiin ja toimintaan. Runo kuvastaa sisäistä tarinaa, jota Jonna elää tässä hetkessä. Siinä kiteytyy elettyyn elämään liittyvää tarinavarantoa, joka yhdistyy faktisiin tapahtumiin, elämän olosuhteisiin ja koettuihin tunteisiin.
Jonnan runo kertoo erinomaisesta kyvystä reflektoida ja referoida tuntemuksiaan. Siinä välittyy yleisinhimillisellä tasolla surun kokemus, kiitollisuus yhteydestä ja lohtu siitä, että läheisen merkitys on olemassa hänelle edelleen, kuoleman jälkeenkin. Tämä kuvastuu etenkin runon lopussa…
Äiti äiti missä olet, Eadni, eadni Gos Leat?
Pää lepää sylissä niin tutussa, pieni hetki kasvaa valtavaksi.
On yhden aikakauden loppu ja olet yhtä horisontin kanssa.
Et ole lähellä, mutta olemassa.
Me emme koskaan lakkaa olemasta.
Lähteet
Balk, D. E., Noppe Cupit, I., Sandler, I. & Werth, J. (2011). Breavement and depression; changes to the diagnostic and statistical manaual of mental disorders: A report from the scientific advisory committee of the association for death education and counselling. OMEGA: DSM-V report. Vol. 63(3) 199-220.
Barkham, M., Mellor-Clark, J., Connell, J. & Cahill, J. (2006). A core apporoach to practice- based evidence: A brief history of the origins and applications of the CORE-OM and CORE System. Counselling and Psychotherapy Research, 6(1):3-15.
Bellet, B., Neimeyer, R. A. & Berman J. S. (2018). Event Centrality and Bereavement Symptomatology: The Moderating Role of Meaning Made. OMEGA: Journal of death and dying. Vol 78(1) 3-23.
Bruner, J. S. (1986). Actual minds, possible worlds. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Bruner, J. S. (1991). The Narrative Construction of the Reality. Critical Inquiry, 18. https://www.sas.upenn.edu/~cavitch/pdf-library/Bruner_Narrative.pdf
Hedtke, L & Winslade, J. (2004) The use of the subjunktive in re-mebering conversations with those who are grieving. OMEGA; journal of death and dying.
Hedtke, L & Winslade, J. (2017). The Crafting of Greaf: Constructing aesthetic responses to loss. New York, NY:Routledge.
Hûhn, P. (2016). Facing loss and death: Narrative and Eventfullness in Lyric Poetry. With Contributions by Goerke, B. Plooy, H. Schenk-Haupt, S. De Gruyter.
Hänninen, V. (2002). Sisäinen tarina, elämä ja muutos. Akateeminen väitöskirja, Tampere. Tampereen yliopisto.
Laitinen, M. & Uusitalo, T (2008). Narratiivinen lähestymistapa traumaattisten elämänkokemusten tutkimisessa. Teoksessa Narratiivikirja toim. Kaasila ym. Rovaniemi, Lapin yliopistokustannus.
Leiman, M. (2018). Psykoterapioiden yhteinen perusprosessi. Teoksessa Mikä psykoterapiassa auttaa. Integratiivisen lähestymistavan perusteita. Edita. Helsinki.
Madigan, S. (2019). Narrative Therapy. Theories of Psychotherapy Series. Second edition. Washington, American Psychologial Association, APA.
Morgan, A. (2004). Johdatus narratiiviseen terapiaan. Porvoo. Kuva ja Mieli Ky.
Neimeyer, R. A. Bellet, B. W. Berman J. S. (2018) Event Centrality and Bereavement Symptomatology: The Moderating Role of Meaning Made. OMEGA: Journal of death and dying. Vol 78(1) 3-23.
Neimeyer, R. A. Burke, A. L. Mackay, M. van Dyke Stringer, J. (2010). Grief Therphy and the Reconstruction of Meaning. From Principles to Practice. Journal of Contemporary Psychotherpy. Vol. 40. 73-83.
Neimeyer, R. A. & Currier, M. J. (2009). Grief therapy. Evidences of Efficacy and Emerging
Directions. APS, A journal of the associations for psychological science. Vol 18, Num 6.
Russel, S. & Carey, M. (2006). Narratiivisen terapian peruskysymyksiä. Porvoo, Kuva ja Mieli.
Valkonen, J. (2007). Psykoterapia, masennus ja sisäinen tarina. Akateeminen väitöskirja.
Helsinki. Helsingin yliopisto.
White, M. (2008). Karttoja narratiiviseen työskentelyyn. Jyväskylä. Kuva ja Mieli Ky.
White, M. (2004). Folk Psychology and Narrative Practice. The Handbook of Narrative and Psychotherapy. Practice, Theory and Research. Editet by Lynne, A and McLeod J. Sage Publications. California.
White, M. (1998). Saying hullo again: The Incorporation of the lost relationship in the resolution of the grief. Introducing Narrative Therapy: A collection of practicebased writings. Adelaide: Dulwich Centre Publications.
Tieteen termipankki 11.12.2021: Kielitiede: subjunktiivi. https://tieteentermipankki.fi/wiki/Kielitiede:subjunktiivi.